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倾囊相授,从缺血后适应到后扩张——球囊临床操作技巧论坛报道

门诊新视野2020-02-13 13:29:49

  2015年8月1日,由首都医科大学附属北京安贞医院杨清教授与中国医学科学院阜外心血管病医院唐熠达教授共同发起并创办,美敦力公司协办的“倾囊相授·球囊临床操作技巧论坛”在广州召开。来自全国20余位心血管内科医师继续以临床实战为纲、以具体技巧为目,由球囊操作为线索,在不同视角下更深入地理解冠心病介入治疗中各种问题的解决方案。



| 一、急性心肌梗死介入治疗术中球囊使用策略与技巧 |


聂如琼教授:

急性心肌梗死介入治疗的目的是尽早恢复梗死部位血流灌注,减少心肌损伤面积,改善预后。术中球囊预扩张时机及方法选择是操作的重点之一。每一位介入术者均曾经历过球囊扩张或支架置入后出现慢血流后无复流现象,如何预防这些现象的发生也是目前急诊介入治疗术中的难点之一。


李世强教授:

  无复流/慢血流是心肌再灌注损伤在冠脉血管影像层面的表现,实质是再灌注心肌损伤。并由此首先提出了“STEMI的优化后适应术式pPCI”预防再灌注损伤和“pPCI中充分后适应概念”并附图1大家参考。我中心的一项新近研究显示对连续93例急性前壁STEMI患者,采用“优化后适应术式pPCI”可显著减少再灌注心肌损伤、减少心肌梗死面积、有效预防无复流/慢血流的发生,绝大多数患者出院的EF值能恢复至50%左右,半年后复查,EF都在50%以上。


▲ 图1. 李世强医生创造的优化后适应术式pPCI操作模式图


余再新教授:

再灌注心律失常时,比如前降支闭塞开通之后很快出现室速室颤,术者通常很被动,采用缺血预适应及缺血后适应,都能减少再灌注心律失常现象。


李惟铭教授:

  首先要具体到每一个病例,不能一概而论,首先要看造影之后患者的血管情况,如果是个年轻的单支病变,这个时候不用球囊扩张,只要血栓抽吸,直接植入支架就可以;如果患者血管情况很差,血栓抽吸根本过不去,要用球囊扩张;其次要看发病时间多长,6小时以内的急性心梗的病人,血栓负荷并不是很重,这个时候球囊扩张,植入支架就结束了。如果是12小时以上,24小时以内的病人,血栓负荷就比较大了,就要进行血栓抽吸。后适应目前尚存争议。


聂如琼教授:

严重的狭窄病变并且血栓重的时候,是先球囊扩张、还是先抽吸、还是冠脉内给血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂?


唐熠达教授:

  这种情况仍应首先考虑应用血栓抽吸装置完成血栓抽吸。有时在临床上我们遇到满管血栓,除血栓抽吸之外,我们会小剂量给溶栓药物,与此同时,患者下台后在病房的过程中,我们会用10天的Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂,通常在2周之后再做造影,80%左右的病人血栓就没有了。第二次的时候有重度狭窄,我们也会植入支架。


任利辉教授:

抽吸导管无法到位时可经指引导管行冠脉内给血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂,通常也能取得较好效果。


聂如琼教授:

PCI过程当中,做了球囊预扩张,有前向血流,然后球囊拉回来,血流又消失了,那么怎么办?


陈岩教授:

这种情况就相当一部分原因是血管夹层形成,如果能够清晰的判断远端,于远端置入支架即可。


刘强教授:

要分辨是夹层还是血肿,如果血栓比较重,那就要先抽吸,然后应用药物治疗。




| 二、冠状动脉介入治疗术中血管夹层及壁内血肿的处理 |


唐熠达教授:

冠状动脉介入术中出现冠状动脉夹层或壁内血肿通常很难鉴别,通常需要血管内超声检查明确鉴别,两种情况处理方式存在差别。壁内血肿时有专家提出采用切割球囊或较硬导丝刺破血肿内层然后按照夹层处理方式处理。


王建龙教授:

  球囊测试的具体方法是将球囊前送超过怀疑血管夹层或血肿部位,然后回撤球囊的同时注入对比剂,如果是局部夹层或血肿可见对比剂前向灌注远段血管,帮助判断远段血管情况。


刘喜教授:

怀疑血管夹层形成或血肿时,术者应尽量避免在无前向血流时,反复无球囊保护下大压力对比剂灌注造成夹层加重。


杨清教授:

  如果血管的大小合适,再能置入支架的情况就应该把支架选择应略长,避免血肿向远段扩展。当然确实血肿较重,可采用切割球囊处理。


余再新教授:

应该常规应用IVUS评估,可用切割球囊进行处理,一部分患者血肿可自行吸收。


刘兆平教授:

  通常不影响血流的壁内血肿多会吸收。




| 三、后扩球囊张无法到位的处理 |


杨清教授:

支架释放完成后,后扩张球囊无法到位时,可能考虑的方法有更换球囊,双导丝,回退再进入,也有可能从近端开始整形,还有可能小压力扩张再次回抱再次前送等等方法。



陈岩教授:

  球囊前送困难时,需特别注意采用纵向压缩率较高的支架时,强行前送后扩张球囊可能会损坏支架或造成支架的纵向压缩,需采用其他方法进行球囊到位。


刘兆平教授:

这个问题要从几个层面来解决:首先,预测困难何时发生,一般在支架扩张不良,扭曲病变,近端血管钙化迂曲,支架弯曲等情况可能出现后扩张球囊到位困难。第二就是预防,在考虑后扩张球囊可能到位困难时,支架释放时要保证尽量充分扩张,必要时保留锚定的导丝,以保证后扩张球囊的到位。出现困难时可采用双导丝技术等等方法。


黄铮教授:

  关于长支架是不是需要后扩,我的观点是越长的支架后扩越有必要,但是后扩的时候避免反复的后扩,反复的后扩确实增加无复流的机会。

  要想将球囊使用得心应手,还需深入了解球囊的特点。下午开场白,杨清教授就从球囊各处外径、头端设计等几个方面介绍了NC Sprinter球囊良好的通过性和跟踪性。在使用球囊时,若纵向延长程度越长,越会损伤边缘组织,而NC Sprinter却可将延长程度控制在2%以内,保障了安全性。




| 四、开口病变球囊使用技巧 |


简立国教授:

对于左主干或右冠开口病变支架置入后进行后扩张一定要保证支架在开口部位呈“喇叭口”状使支架充分扩张及良好贴壁。


王建龙教授:

  对于左右冠状动脉开口病变在进行预扩张球囊定位时需要注意球囊与指引导管的协调运动即能避免操作系统意外脱出,又可以保证球囊定位准确;完成扩张撤出球囊时需在球囊保护下进行指引导管复位同时防止指引导管过度深插。支架植入后进行准确的后扩张是保证开口部位支架“喇叭口”状的重要保证。


杨清教授:

前降支口或回旋支口病变后扩张时,如何定位?扩张压力如何选择?


李惟铭教授:

  关于前降支开口的病变我的体会是在IVUS指导下选择合适的支架,一般采用延伸进入左主干的策略。对于回旋支开口病变要根据局部特点决定采用单支架技术或双支架技术。


刘强教授:

无论是前降支的近端还是回旋支的近端甚至包括左主干,个人认为高压扩张还是必须的,尤其是斑块负荷更严重、年龄大、钙化重的病变,因为在做IVUS或OCT的时候,通常会发现存在支架的贴壁不良。后扩张需根据斑块负荷情况选择合适的后扩张球囊。避免过度扩张造成血管破裂。


唐熠达教授:

  实际工作当中我们会经常碰到,当支架近端远端不一致的时候,会选择平均的或选择远端的直径,近端使用高压扩张。比如说左主干和前降支的落差比较大,前降支是3.0左主干是4.0,你可以选择3.0的支架,后扩张的球囊可以选择4.0以上的。同时也需要注意,过度扩张后,支架金属比例下降了,支撑力也会有改变,另外是Polymer的破坏,药物浓度也有一定的改变。




| 五、分叉病变介入术中边支球囊保护技术要点 |


唐熠达教授:

目前常用的边支球囊保护技术有JBT技术、ATP技术、BSKT等技术等等。


李惟铭教授:

  JBT技术有两种方式,一种是主支支架释放后边支未受影响可直接撤离球囊,二是边支受影响,可扩张保护球囊,保证边支血流,然后再通过导丝进行后续操作。


陈岩教授:

球囊保护技术主要是保护不能置入支架的重要边支,防止边支闭塞。


杨清教授:

  球囊保护技术比导丝保护的效率要高,在实际工作当中,边支保护的球囊不单纯保护需要撤出前扩张。ATP边支球囊选择的大小是要根据边支血管的直径,大约为2/3左右,压力的大小为球囊的腰消失后再增加一个大气压,这是沿用PTCA时代的一个标准。


陈岩教授:

早期要求预埋球囊,囊体近端与支架近端平齐或更近,近来认为只要保护球囊不进行较大压力扩张,球囊位置不用苛求特殊定位,一般预埋保护球囊均能顺利撤出。




| 六、CTO病变,导丝通过,球囊通过困难操作技巧 |


简立国教授:

这种情况可以使用硬导丝,反复穿刺近段纤维帽斑块松解是一种办法。


李惟铭教授:

  目前微导管的进步为我们提供了一些办法,如Tonus导管可以旋转通过病变,Cosair导管可以扩张通过,然后再采用球囊扩张。


陈岩教授:

有时可以采用多根导丝通过扩张闭塞病变中通道的方法,然后再尝试球囊扩张。这种情况早期比较喜欢用2根导丝挤压,如果实在不行可以选择3根导丝挤压,另外你可以应用作用力与反作用力,撤离其中一根导丝然后球囊也会进去。


聂如琼教授:

这种情况确实很困难,有时候多用几个小球囊不断地扩张交替前进。


李惟铭教授:

可以选择采用推进扩张技术,即用一个1.25 mm的球囊反复采用推进、扩张、回收推进的方法,一点一点往前推进,这样80%的病例都可以通过。


  唐熠达教授利用显微镜演示1.25 mm Sprinter Legend零折叠球囊与1.2 mm Mini Trek以及1.5 mm Apex的差异,突出了零折叠球囊具有更小的外径以及更好的再回抱性能,成为临床医师复杂病变中的优先选择。



  会议中讨论十分热烈,论坛开放式的讨论模式引爆了场内外、线上下专家的频分互动。来自杭州第一人民医院的童国新教授、昆明市第一人民医院的杨锋教授、山西省中医院的高健元教授、天津市第五中心医院的左国兴教授、昆明圣约翰医院的白洁教授、南京军区总院的蔡晓敏教授都积极参与了讨论。




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