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杨弋教授专访:不明原因的栓塞性卒中诊治进展|CSC22017

医脉通神经科2018-09-23 16:42:59

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医脉通导读

5月20日,在2017年中国脑卒中大会暨第七届全国心脑血管病论坛的缺血性卒中热点论坛上,来自吉林大学第一医院的杨弋教授针对不明原因栓塞性卒中(ESUS)这一话题,进行了精彩的主题报告。ESUS是近年来提出的一个新概念,杨教授针对其诊断标准和治疗研究等问题,进行了详细的讲解。会后,医脉通有幸对杨教授进行了采访,让我们一起来认识一下这个新概念。



杨弋教授正在接受医脉通采访


医脉通:ESUS的发生频率大约是多少?国内对这一概念的认识和识别情况如何?


杨弋教授:原因不明的栓塞性卒中(ESUS)的概念是在2014年提出,这一概念的提出也是基于我们对于卒中病因学不断认识的深入。过去在卒中分型中,我们知道有一类卒中被归类为不明原因性卒中,后来随着不断研究的深入,我们发现有非常多的不明原因性卒中的患者其实原因是栓塞性卒中事件,只是我们没有发现其明确的栓子来源,所以我们把这类的卒中患者,定义为不明原因性卒中。


从概念提出以后,陆续有很多关于这方面的流行病学调查,那么这些调查研究结果,显示ESUS人群在整个缺血性卒中患者中占有比例为10%~25%,基于不同的研究有不同的结论,在年轻卒中患者人群中,比率可能会更高一些。整体卒中的平均比率大概在17%左右。


目前对于ESUS人群的识别已经有了明确的诊断标准和诊断流程。我们现在对于ESUS人群的界定主要通过几个方面:第一,首先要排除腔隙性脑梗死的情况;第二,要排除患者卒中的责任血管没有>50%的狭窄;第三,要排除其他明确的心源性卒中的危险因素;第四,要排除一些我们能够查到的明确的病因,比如是夹层患者,是血管炎的患者。


基于这四个方面的诊断标准,我们可以对ESUS患者进行明确的诊断,与之相对应的是我们要对ESUS人群进行一些必要的临床检查,包括CT和核磁的扫描,包括对于心脏的超声检查,长程动态心电图检查,以及对于血管的检查,可以用超声的方法、造影的方法,CT或者核磁血管成像的方法去明确血管病变。那么有了上述的这些检查和评价标准,我们便可以对ESUS人群进行诊断。


医脉通:患有ESUS的患者,临床上通常具有哪些特点?


杨弋教授:目前对于ESUS人群临床特点的总结归纳都是来源于一些病例登记研究的结果。总结这些结果,我们可以看到:

首先,ESUS整体发病年龄大概平均在65岁左右,和其他类型卒中人群相比较而言,是略年轻于其他卒中人群。

第二,这类ESUS人群常规脑血管病危险因素的比率要低于其他类型卒中人群,比如常规的高血压、糖尿病、高血脂这些明确的危险因素的发生率,在ESUS人群中与其他类型卒中比是相对比较低的。

第三,ESUS人群临床卒中的严重程度,现在的研究结果看是要轻于其他类型卒中,平均的NIHSS评分大概在5分左右。

第四个显著特点就是,ESUS人群心脏的先天性卵圆孔未闭的检出率是要明显高于其他卒中人群的。

上述这些特征是目前研究得出的ESUS人群的一些基本特征。


医脉通:对于ESUS患者的卒中二级预防,应当如何选择抗栓治疗方案? 


杨弋教授:目前大概有85%的ESUS人群仍然在以抗血小板治疗作为主要的治疗药物,只有不到15%的患者接受抗凝治疗,这样的一个原因是因为我们现在还没有非常明确的大型的RCT研究结果,来支持抗凝治疗对这部分人群的治疗效果和预防效果。


所以,目前国际上有三项大规模的临床研究,包括NAVIGATE ESUS,RE-SPECT ESUS,和ATTICUS,这三个研究的目标都是定位为ESUS人群的抗凝治疗对其二级预防的收益性,三项研究大概都在2018年前后会陆续得出其临床研究结果,我们非常期待这三个临床研究结果可以改变目前ESUS人群的治疗。未来在这部分人群中扮演重要角色的应该还是抗凝治疗。



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