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神经综述:常用卒中量表的研究进展

神经医学社区2018-12-07 07:18:28

卒中作为临床常见病、多发病,已成为我国居民死亡和致残的第一位原因卒中因其高发病率、高致残率、高死亡率的特点威胁人类的健康和生命,严重影响患者躯体功能,导致患者生活质量下降。


急性期应用量表衡量神经功能缺损或特定的身体功能,可以指导急性治疗决策,并预测后续治疗方案和长期结局。康复期通过评估患者残疾程度,可以指导康复治疗。随着大量卒中量表的出现,如何合理选择和应用测量工具尤为重要。本文介绍常见的卒中量表的概况、临床应用价值及不足,以期有利于临床实践。



1
格拉斯哥昏迷量表



1.1 概况  格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)是1947年格拉斯哥大学的Graham Teasdale和Bryan J.Jennett两位教授提出的,为临床医生评价患者昏迷深度提供了客观、准确的评价指标,是目前用来评估患者脑损伤使用得最广泛的一种生理评估标准,并应用于患者的预后判断


主要指标为:①睁眼活动;②运动功能;③语言活动。总分3-15分,轻度昏迷13-14分,中度昏迷9-12分,重度昏迷3-8分,分数越低表示意识障碍越重


1.2 临床应用  GCS最初设计用于住院治疗及外科手术时对昏迷患者连续的评估,目前GCS已普遍用于对院前、急诊及住院患者的精神状态的评估,并能预测神经功能结局和死亡率。GCS量表因其方法简单、客观、实用,对临床有较高的指导价值。入院时GCS<6分是脑外伤患者发病2周后出现死亡的高危因素,其敏感度为98.3%,特异度为82.4%。


GCS目前被认为是评价意识水平比较好的结构性评价方法,并广泛应用于研究和重症监护中。国外研究发现,入院时GCS高得分是卒中患者发病5年生存的独立预测因素。国际脑外伤协会(International Brain Trauma Foundation)建议给予院前GCS≤8分脑外伤患者气管插管,以降低死亡率。有研究发现GCS还可应用于有机磷中毒患者并发症及不良预后的预测。


1.3 不足  然而,GCS也有其不足之处,GCS自其创制至今,从未做过修改。Linn等发现GCS更适于预测55岁以下患者的死亡;有研究发现相同的脑损伤情况下老年人GCS得分比年轻人高,这可能与老年人在遭受脑部损伤时炎性反应、脑肿胀及血管反应较青年人迟钝有关。因此,有学者建议设计专门针对老年患者的GCS或设计一个系数计算器对老年患者的GCS结果进行校正



2
美国国立卫生研究院卒中量表



2.1 概况  美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)是1989年Thmos等为急性卒中的治疗研究提出的神经功能检查量表,包括15个项目。它是从3个量表(Toronto Stroke Scale,Oxbury Initial Severity Scale,Cincinnati Stroke Scale)中选取有意义的项目进行组合, 包含每个主要脑动脉病变可能出现的神经系统项目,增加了两个精神状态检查项目、感觉、瞳孔反应和足底反射项目。


该量表应用简便, 经过简单的培训,可以被医护人员快速掌握,可1d内多次测评不同文化工作背景的测评者之间的重测信度没用显著差异,医护人员可以快速准确地评估患者卒中相关神经功能缺损,并利于医生之间的病情沟通。NIHSS是在日常临床和试验中应用最多的卒中功能检查量表


2.2 临床应用  NIHSS为监测患者神经功能变化提供了一个敏感的工具。NIHSS得分变化2分或更多常提示患者的临床状态出现重要变化。NIHSS目前广泛应用于溶栓的决策协会(American Heart Association, AHA)/美国卒中协会 (American Stroke Association,ASA) 急性缺血性卒中早期治疗指南将NIHSS评分>25分作为静脉溶栓的相对禁忌证。


万锦平等研究显示,深部脑出血转化提示患者静脉溶栓治疗后神经功能结局不良,发病时NIHSS是预测急性缺血性卒中患者溶栓后发生深部出血转化的独立危险因素,这对溶栓的决策起到指导作用。另一项研究显示发病至溶栓的时间与溶栓时NIHSS得分的乘积是卒中临床结局的独立预测因素。NIHSS评分可以预测卒中7d和90d的临床预后,进而指导患者制订长期康复及护理计划。


NIHSS与卒中的某些并发症具有相关性,一项研究试图应用NIHSS预测急性缺血性卒中患者吞咽困难的风险,发现NIHSS评价吞咽困难具有高敏感度 (88%)和高特异度(85%),NIHSS可以为患者选择最佳进食途径提供参考Almeida等回顾分析了159例卒中患者,肺炎患病率为32%,经Logistic多因素回归分析发现入院时NIHSS是卒中后肺炎的唯一独立预测因子(95%CI 1.049-1.246,P=0.002)。


2.3 不足  尽管NIHSS得到广泛应用,但它也存在一些问题。


①NIHSS对后循环卒中不敏感,后循环卒中患者多表现头痛、眩晕、恶心及躯干共济失调症状, 这些项目常被NIHSS漏掉,可导致重型后循环卒中患者的NIHSS得分为0分。 


②NIHSS的某些项目信度受到质疑,表现出较低的测量者之间的一致性其中面神经麻痹、共济失调、意识水平、构音障碍和凝视项目的信度较差,会出现不同测评者因对评分理解的差异而影响评分结果的一致性,不利于病情的交流和治疗方案的选择,有研究者因此设计了改良美国国立卫生研究院卒中量表(modified National Institutes of Health Stroke Scale,mNIHSS),与传统的NIHSS基本结构相似。


对意识水平和感觉项目评分进行了简化,剔除了共济失调、面神经麻痹和构音障碍信度较差的项目。改良后的量表采用较少的项目和简单的分级,在临床应用中耗时更少且简便,整体和每个项目均具有较高的信度和效度。


③NIHSS评分偏向于左半球,相同的梗死体积,左半球梗死的NIHSS评分会大于右半球,NIHSS会低估右半球卒中的严重程度有研究发现左侧卒中患者NIHSS得分比右侧的得分平均值高4分。


④NIHSS可能不适用于脑小血管病,缺少对常染色体显性遗传病合并皮质下梗死和白质脑病(cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy, CADASIL)的常见症状如认知减退及步态异常评价的项目,美国一项研究显示NIHSS评分不能反映CADASIL慢性、弥漫性小血管病变引起的神经功能缺损和临床严重程度


目前除了NIHSS之外,还有很多与其功能相似的神经功能评价量表,例如专为大脑中动脉卒中设计的欧洲卒中量表,比NIHSS在临床应用更简便及信度更高的斯堪的纳维亚卒中量表( Scandinavian Stroke Scale,SSS),但NIHSS已经被全球的卒中专家应用了20多年,很多早期的卒中试验也是应用的NIHSS,它作为目前最为公认的可靠、有效、敏感的神经功能评价量表,仍将继续被广泛地使用



3
Barthel指数



3.1 概况  Barthel指数(Barthel index,BI)由美国的Florence Mahoney和Dorothea Barthel于1965年发表,包括10项内容,满分100分,每个项目分为4个等级,用于患者日常生活活动(activities of daily living,ADL)能力的定量评估,分数越低说明残疾越重,越是需要护理帮助BI内容全面,计分明确, 操作简单,灵敏度高,面对面及电话测评均表现很好的信度和效度


在临床应用中,BI被用作评估基线残疾水平,协助制订康复治疗计划,量化康复后的功能改变。BI作为功能结局指标广泛用于卒中临床试验,使用率仅次于改良Rankin量表。


3.2 临床应用  Barthel指数不仅能够评估当前卒中患者的残疾水平和生活自理能力,还可用于预测将来独立生活能力一项纳入206例卒中患者的研究,分析出院时BI中10个项目对患者卒中5年后康复结局的预测价值,经Logistic多因素回归分析发现独立穿衣(OR 5.22,95%CI 1.85-14.76,P=0.002)和独立洗澡 (OR 8.10,95%CI 3.40-19.32,P<0.0001)是患者卒中5年后BI≥95分的独立预测因子。


因此出院时通过简单评估这两个项目可以预测患者的长期独立生活能力,进而帮助医生采取有效康复措施。Kwakkel等研究显示,早期测评的BI得分能够很好地预测6个月时临床结局,并且BI得分可以最早在发病5d时预测卒中患者的日常生活能力的最终结局。一项Meta分析也提示,BI及改良Rankin量表是预测患者长期临床结局很好的工具。


3.3 不足  


BI仅评估了一些关键的日常生活活动及特殊的功能缺损,很多与日常生活和独立能力相关的项目未包括在BI中,如语言、认知、视力、情感障碍及疼痛,例如一名重度失语患者可能BI完全正常,但独立生活能力不完全。


②BI存在“天花板效应” ,表现很大部分病例出现满分,这会导致BI对患者重要的临床改变表现不敏感。


③BI在用于卒中急性期时出现“地板效应”,即急性期很大部分病例出现低分。大多数卒中患者, 即使是轻型患者,在卒中急性发作的最初几个小时,由于疾病原因或是遵照医生要求而卧床不能行走,导致初始BI得到低分。因此BI不推荐用于评价急性卒中患者。



4
改良Rankin量表



4.1 概况  改良Rankin量表(modified Rankin Scale,mRS)的前身是Rankin量表,Rankin量表是Rankin于1957年设计用于评估卒中结局,评定的是独立生活能力,分5级。Warlow于1988年为提高量表的全面性,对它进行改良,设计出mRS。mRS测量患者独立生活能力,包含身体功能、活动能力和日常生活参与能力。


量表被分为7个等级,0表示无症状,5表示严重的残疾,6表示死亡1分的变化通常表示临床上重大的改变mRS是目前普遍应用的评价卒中结局的量表


4.2 临床应用  mRS一直被批评主观性较强,测评者之间一致性偏低,因此Wilson等提出结构化面试(structured interview)可以提高mRS的信度,通过结构化面试,一致性达81%,κ为0.74,但其电话测评的信度较差。新的简化版的Rankin量表(simplified mRS questionnaire,smRSq)于2010年被提出,测评问题更加简化,受试者或者看护者只需要回答“是”或“否”即可完成,与mRS相比有了进一步的改进


该研究发现,smRSq量表测评者之间总的一致性为78%,κ=0.72(95%CI 0.58-0.86),κw=0.82(95%CI 0.72-0.92)。2011年进一步修订的简化版的smRSq,将3-5分的提问问题更加具体。修订后smRSq量表内部一致性为78%,κ=0.71(95%CI 0.58-0.86),κw=0.86(95%CI 0.79-0.94),smRSq电话测评也表现出很好的信效度。


Bruno等为进一步验证smRSq,分析它与卒中梗死体积之间的关系,按体积将卒中分为两类:腔隙性卒中 (体积<6.28cm3)和体积大于6.28cm3的卒中。发现腔隙性卒中(中位数1)的smRSq分值比体积更大的卒中[中位数4,r=0.68;R(2)=0.46;P<0.001]的分值更低,急性缺血性卒中的病变体积与smRSq密切相关。smRSq量表具有出色的信度和效度,显示出较好的临床应用价值。


4.3 不足 

 ①mRS结构简单,仅包含6分的项目,分级少导致其测量者间的信度较差,这需要加强测量者的培训及改良测评流程来提高信度。


②同BI相似, mRS同样不适用于急性卒中,因为患者发病后几小时常卧床治疗,mRS评分可达4或5分,此时的结果不能真实地反映卒中严重程度。


卒中量表的合理使用,对于急性期和恢复期卒中患者的病情评估很重要,没有单一的量表可以描述和预测所有方面的内容。GCS量化患者意识障碍状态,判断卒中严重及预测预后。NIHSS在临床上主要用于急性卒中神经功能缺损状态的评估和预测判断预后,指导溶栓的决策。


BI和mRS为日常生活能力的判定指标,用于制订康复护理计划及评价康复治疗的效果。在量表的选择上,应当考虑信度和效度,各卒中量表的适用范围及优缺点,结合患者人群和研究目标, 在全面神经系统查体、获得详细准确的病史及影像学资料的基础上合理选用。


作者:王云霄 袁俊亮 胡文立

(首都医科大学附属北京朝阳医院神经内科)

转自:中国神经病学俱乐部



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