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帕金森病刻板行为的流行病学、临床表现及诊治

吴景文2021-11-18 10:39:31

帕金森病 (PD) 是一种常见于中老年人的神经系统变性疾病,临床上以震颤、运动迟缓、肌强直和姿势平衡障碍等运动症状为主要表现。近年来研究发现,患者除运动症状之外还会出现许多非运动症状,例如刻板行为、冲动控制障碍、多巴胺失调综合征等。


目前国内关于帕金森病刻板行为的报道较少,但刻板行为可导致患者严重的失眠症与精神疾病后果。为提高临床医师对帕金森病刻板行为的认识,现将从刻板行为的流行病学、易感因素、临床表现、诊断标准以及治疗做一综述。


一、帕金森病刻板行为的流行病学


目前关于刻板行为的报道较少,其确切的患病率仍不清楚。Fasano 等研究可卡因成瘾者发现刻板行为发生率为 8%;Miyasaki 等对 373 例处于各阶段病程的 PD 患者采用问卷调查方式发现,PD 患者刻板行为患病率为 1.4%。Evans 等通过调查 50 例使用大剂量左旋多巴替代治疗患者发现,刻板行为患病率为 14%。


Pallanti 等研究报道 PD 患者行双侧丘脑底核电刺激术后约 20. 8% 患者出现刻板行为。服用多巴胺受体激动剂治疗的不安腿综合征患者约 7% 出现刻板行为。各种关于刻板行为患病率的研究结果不尽相同。这些研究报道的患病率差异主要是由于刻板行为还未给出明确定义,因而没有统一的诊断标准。


同时与各研究中人口数量、治疗方案以及所采取的评估方法不同等有关。此外,由于临床医师对刻板行为的认识不够充分,以及患者对自身行为的尴尬而不愿透露,使得刻板行为的患病率被低估,总的趋势是研究人口数目越大则刻板行为的患病率越低。


二、帕金森病刻板行为的病因及易感因素


目前关于帕金森病刻板行为的病因及易感因素尚在研究中。Fasano 等曾描述 2 例使用左旋多巴治疗的帕金森病患者产生了刻板行为。Bonvin 等报道了 2 例患者由于增加左旋多巴等效剂量而产生了刻板行为,刻板行为在减少左旋多巴剂量后得到改善。


但是,Kurlan 却认为,刻板行为的发生和改善与左旋多巴的使用及剂量无关。Shapiro 等发现刻板行为的产生与多巴胺受体激动剂相关。Kulisevsky 等观察到刻板行为在减少多巴胺受体激动剂后得到改善。


综合各文献报道,发生帕金森病刻板行为的原因可能主要与以下几点相关:(1) 多巴胺替代治疗剂量过量;(2) 多巴胺能药暴露时间长短;(3) 使用非典型抗精神病药物治疗;(4) 深部脑电刺激术治疗 (DBS)。


帕金森病患者使用的药物、疾病的严重程度、性格、习惯等与刻板行为的发生有着复杂的相互影响。刻板行为的临床严重性与疾病发作时年龄较小、男性、滥用药物、额叶损害等相关。刻板行为的发病率可随疾病的加重而增加,同时伴有刻板行为的帕金森病患者的异动症比无刻板行为的帕金森患者的异动症更严重,且刻板行为的严重程度与异动症的严重程度相关。


三、帕金森病刻板行为的发病机制


目前对于 PD 患者刻板行为的发病机制尚不明确,综合各种研究结果可能与以下机制有关:(1) 多巴胺过度刺激:帕金森病的刻板行为是腹侧纹状体到伏隔核的中脑边缘通路的异常多巴胺能刺激的结果。同时,也有报道认为,过量的多巴胺能刺激导致皮层 - 纹状体 - 丘脑 - 皮层环路的直接通路被激活,从而导致帕金森病的刻板行为。


(2) 纹状体性状改变:帕金森病的刻板行为可能与纹状体腹侧或背侧结构改变,包括伏隔核的改变有关,并且与精神运动刺激和脑奖赏机制有关。Evans 等研究发现,8 例同时有强迫使用左旋多巴和刻板行为的患者与无强迫使用左旋多巴和刻板行为的患者相比,前者在摄取左旋多巴后其纹状体腹侧有更高水平的多巴胺,表明刻板行为可能与纹状体腹侧的致敏化有关。


(3) 多巴胺受体非生理性脉冲性刺激:临床及临床前证据显示,慢性间歇性多巴胺受体激动剂治疗帕金森病可导致异动症和刻板行为。在多巴胺耗竭的纹状体中多巴胺受体非生理性脉冲性刺激可使多巴胺传输致敏,并出现左旋多巴导致的异动症。


(4) 额叶损害:有研究认为额叶皮层放射至纹状体的纤维可抑制 DA 导致的刻板行为,额叶损害可导致人类自主调节功能失控,而且大范围的额叶损害与刻板行为的程度相关。


四、帕金森病刻板行为的临床表现


刻板行为是一种强烈的、过分的、无目的的重复行为,如着迷于重复地操作一件机械设备,反复修理与卸载电视机或收音机部件,漫无目的地开车或走路,反复清洁打扫与整理东西等。刻板行为的各种临床表现受性别、社会背景、过去的嗜好以及职业的影响。


如男性患者常重复地操纵一些机械设备,如收音机、手表、闹钟或汽车零件。女性患者常不停地整理手提包、梳头发或剥指甲。办公室职员可能不停地折纸或漫无目的的玩电脑,而裁缝师则收集纽扣等。刻板行为患者喜欢强迫使用多巴胺能药物,Evans 等发现使用大剂量左旋多巴等效剂量替代治疗的刻板行为患者,60% 有强迫使用药物的现象。


伴有刻板行为帕金森病患者相对于无刻板行为帕金森病患者更易受多巴胺失调综合征的影响,喜欢使用营救性速效药物。随着病程的延长,患者除了社会孤立感加重外,经常使用精神刺激类药物的患者可能出现被害妄想症,病态猜忌,视听嗅幻觉,行为极度活跃或挑衅等症状。


刻板行为与心境障碍无关,其与五羟色胺能神经系统无关,选择性的五羟色胺再摄取抑制剂对于刻板行为无治疗作用。刻板行为与强迫偏执症有相似之处,但与强迫偏执症不同的是,刻板行为并不是由内心的焦虑或偏执想法所引发,并且刻板行为患者主观上强迫地认为他们可以摆脱这种困扰性的行为,但是一旦阻止他们从事此种行为,他们会显得烦躁不安。


刻板行为患者常合并有冲动控制障碍的一些表现如病理性赌博、性欲亢进、大量花钱、强迫使用多巴胺能药物。与冲动控制障碍相似,刻板行为具有以下特征:(1) 在行为开始之前产生越来越强的紧张感;(2) 即使患者想停止这种行为也会强迫进行;(3) 如果患者无法完成此种活动,他们会不休息或烦躁不安;(4) 在完成行为之后他们会感到内疚。


五、帕金森病刻板行为的诊断标准


目前对于帕金森病刻板行为的认识尚不充分,《精神疾病诊断与统计手册》里尚没有关于刻板行为的明确定义,美国精神疾病诊断与统计手册第四版修订版中对刻板行为的描述仅有在苯丙胺中毒时描述的刻板及重复行为。Spencer 等经过修改 Evans 和 Fasano 等研究刻板行为时的调查问卷得出刻板行为诊断及严重程度量表使用较多。


六、帕金森病刻板行为的治疗


临床医师应积极观察研究刻板行为,积极询问患者及其家庭成员,了解病史时应仔细掌握患者有无长期高剂量多巴胺能药物服用史、有无无意义、无法控制的重复行为,以及其过去职业爱好等。治疗帕金森病的刻板行为,应首先积极降低发展成为刻板行为的风险因素,同时对帕金森病患者采取多巴胺能药物替代治疗时应充分考虑患者个体因素、药理作用及环境因素的相互影响,尤其是易患人群(男性、疾病发作时年龄小、有药物滥用史及额叶损伤)。


治疗可选用长效多巴胺能药,因为长效多巴胺能药对 DA 受体可产生持续性刺激,其相对于快速间歇脉冲式刺激可减少发展为刻板行为的风险。另外,应使用控制帕金森病运动症状的多巴胺替代治疗药物的最小剂量。


简介

吴景文  博士、主任医师、教授。毕业于第四军医大学临床医学系。先后承担国家自然科学基金、211工程基金、863、973课题4项,发表学术论文96篇,担任中华医学会神经外科专业委员会和立体定向和功能神经外科专业委员会委员。

擅长显微神经外科、功能神经外科、立体定向微创和细胞干预治疗等技术。针对脑和脊髓肿瘤、脑血管病、脑变性疾病、难治性精神障碍及脑功能性神经系统疾病有丰富的临床诊疗经验。


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