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【微课堂】杨锋:真性上睑下垂和假性上睑下垂的鉴别诊断与解决方案(下)

美沃斯2018-07-30 09:19:26

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本文来源:原创
 

美沃斯眼整形公开课

真性上睑下垂和假性上睑下垂的鉴别诊断与解决方案


美沃斯眼整形公开课2017年1月9日的课程,邀请到南华大学附二医院医疗美容科主任杨锋教授为我们对“真性上睑下垂和假性上睑下垂的鉴别诊断与解决方案”进行了深入的剖析,为此小编对上课内容进行了整理,以供大家参考。


主讲嘉宾

Guest Speaker

微课笔记

Course Notes 

(接上期)


二、 为什么会上睑下垂

 为什么会上睑下垂?很多专家会说这个问题太幼稚了,哪本书上都有,我想书上有的我就不多讲了,我主要讲一下书上不太讲的,我认为比较有用的,跟大家分享一下。


 世间的万事万物都存在平衡,那么对于上睑的睁或闭也一样,睁和闭必须达到平衡才能达到稳定的状态。


对于上睑来讲,上提的最主要的力量,就是上睑提肌,跟上睑提肌拮抗的有几个东西:最主要的是眼轮匝肌;第二个是限制韧带,有关限制韧带和节制韧带的区别,我们之前在很多场合已经探讨过,这里就不再讨论,有不理解的可以我们私下里再交流,第三个是上睑本身的负荷、重量。

 
图17


图18

简单来讲,上睑下垂有几种情况:第一种,往上提的力量减弱,下面的力量不变;第二个,下面往下拉的力量加强:眼轮匝肌痉挛,限制韧带存在,或者沙眼、肿瘤导致上睑的重量增加,就算提肌的力量正常,也会存在上睑下垂。往上提的力量减弱有三个原因:第一,肌肉的原因,无论先天性还是后天性导致肌肉本身的肌力减弱;第二,肌肉本身的力量变化不大,但是由于腱膜的原因导致肌肉的下垂,最常见的就是老年性的上睑下垂;第三,支配肌肉的神经受到各方面的影响,可以是周围性的,周围损伤,也可以是中枢的影响,最后导致肌肉失神经支配,肌肉的力量减弱。


这里有几个东西,对于上睑下垂来讲容易混淆,所以这里我提出几点以供大家参考:

                                                           图19

上睑提肌的肌力跟上睑下垂的程度有关联,有时候成正比,但有时候不一定成比例。对于先天性上睑下垂,尤其是肌源性下垂,可以讲上睑提肌的肌力跟上睑下垂的程度成正比:肌力越差,下垂越重,反过来说下垂越轻,肌力越好。但是,对于老年性上睑下垂,主要的原因是由于腱膜损伤,患者肌力往往是正常的或者稍弱,但是下垂会表现得很严重。这个问题我们必须从肌肉本身的特性来分析,才能得到答案。所以,提肌的肌力和下垂程度要从不同的场合和患者去理解,绝对不是我们想象的肌力和下垂程度成正比。所以对于上睑下垂来讲,术后的情况怎样主要要看提肌的肌力,不一定要看下垂的程度。

 
图20

这个话题可能更重要,所有上睑下垂的患者都能得到矫正吗?


图21

要回答这个问题,我们必须从肌肉的电生理方面去分析才能找到答案。骨骼肌的收缩有两种形式,一是等长收缩,一是等张收缩。所谓等长收缩,就是收缩时长度不变,但是张力改变。所谓等张,收缩时程度有变化但是张力维持不变。上面两个图,我从大学生理书上COPY下来的,大家都学过,可能现在忘记了。从这张图看到,肌肉都有最适合的长度。超过最适合的长度,随着肌肉被拉长肌力是成正比增加的。也就是说拉的越长肌肉的肌力越大。这个可以解释为什么做提上睑肌缩短后,这个患者早期眼睛闭不上,但最后眼睛闭上后,还能睁开,为什么能睁开,是因为肌力得到了增强。这样的话,是不是所有的上睑下垂都能得到完全矫正?不是。肌肉是这样的,在一定程度里面随着程度增加肌力是增加的,但是一旦超出界限,超出肌肉的承受范围,这时肌力不再增加,反而下降。为什么不是所有的上睑下垂都能完全矫正,有些先天性肌力非常差,把它拉长后,肌力可能增加一倍两倍,就算增加到最大的负荷,也不足以对抗上睑的重量,所以这个患者最终的结果也是上睑提不上去。所以术后这个会掉下来,这个不是由我们的技术水平来掌控的,这个是由上帝决定的。术前把这两句话跟患者讲清楚,可以避免术后的一些麻烦。


所以,上睑下垂尤其是重度上睑下垂,在术前跟患者沟通时一定要强调,我们能够做到的可能是完全的矫正,也有可能只是改善,原因就是以上所讲内容。

对于上睑下垂的结果,我们需要告诉患者,它由两点决定,第一由医生决定,第二由上帝来决定,我们所能做到的是我们把医生的状态发挥到最佳。


三、互动讨论

1. 问:对于面瘫引起的上睑下垂如何处理?

答:面瘫引起的不是上睑下垂而是上睑闭合不全。面瘫主要导致的是眼轮匝肌功能受限,上睑提肌功能正常,所以是上睑闭不上。但这个方法有点复杂,一般要把它做下来也确实有压力。

 

2. 问: 上睑提肌的延长怎么做?

答:有一些方法,最经典的是跟挛缩后的跟腱的延长一样,做弓字形的切开,让两半边分别向上下移动,现在对于不是对于特别严重的患者会有一些简化的方法叫横切纵缝,可参见下图。这是提上睑肌腱膜延长从切开到最后缝合的图片:






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