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妊娠期血小板减少,这6个常见原因你都考虑到了吗?

妇产时间2018-10-01 13:57:20

妊娠合并血小板较少的病例还是很常见的,原因很多,在此总结一下常见病因,供参考诊疗。

 
血小板相关知识


血小板由骨髓造血组织中的巨核细胞产生, 新生成的血小板先通过脾脏,约有 1/3 在此贮存。贮存的血小板可与进入循环血中的血小板自由交换,以维持血中的正常量。一般认为血小板的生成受血液中的血小板生成素调节,但其详细过程和机制尚不清楚。血小板寿命约 7~14 天,每天约更新总量的 1/10,衰老的血小板大多在脾脏中被清除。

妊娠后血小板随孕周表现为逐渐下降趋势。

开始之前,先做个测试,以下这些疾病,哪些会引起妊娠期血小板减少?

1
妊娠期血小板减少症


也称为妊娠期偶发性血小板减少症(incidental thrombocytopenia)或孕期血小板减少症或原发性血小板减少症(essential thrombocytopenia)。妊娠血小板减少症的发生率约 3.7%,占妊娠期血小板减少疾病的 74%,为正常妊娠的一种现象。

血小板减少程度较轻,血小板计数为>75×109/L,(极少数病例报道有低至 43*109/L)[10], 无任何症状和体征,常在常规产前检查时发现,既往无血小板减少史或出血史,无出血危险,也不会引起胎儿,新生儿血小板减少和出血。对妊娠血小板减少症不需作额外的检查和特殊处理。

孕期血小板减少的定义为低于 150*109/L,发生率为 4%~7%,但仅有 1.2% 的孕妇小于 100*109/L,血小板小于 150*109/L 的孕妇中 3/4 都是健康的,其余 1/4 主要是合并妊娠期高血压疾病(21%)少部分是免疫性疾病(4%)[1]

诊断标准:
  1. GT 是一种排除性疾病,其诊断依据为以下 5 项标准:

  2. 妊娠期出现轻微无症状的 PLT 值减少;

  3. 无 PLT 较少病史 (以往妊娠中可能出现除外);

  4. PLT 值减少出现于妊娠晚期;

  5. 与新生儿 PLT 减少无关;

  6. 分娩后 PLT 值减少自行恢复正常。[2]

2
特发性血小板减少性紫癜 (ITP)


表现为皮肤黏膜出血和贫血为特征的自身免疫病,急性型多见于儿童,慢性型多见于成年女性,约占妊娠期血小板减少的 5%,85% 的患者血小板表面含有 IgG 抗体,PLT<100*109/L,一般<50*109/L 才有症状,骨髓象巨核细胞正常或增多,至少不减少,血小板抗体检测大多阳性,激素治疗有效,脾切除治疗有效。

值得注意的是 IgG 抗体是可以进入脐血的,所以可至部分新生儿发病(多为一过性及自限性,预后多良好),同时 ITP 患者约有 25% 同时伴有甲状腺功能异常,注意血小板异常患者常规筛查甲功,其他检查包括生化、尿常规、HIV、抗核抗体检查(SLE)。

ITP 与妊娠的相互影响:


  1. 妊娠本身并不增加 ITP 病程及预后,但是可能增加活动性的病情以及出血倾向;

  2. 分娩过程中用力屏气时有可能诱发颅内出血,产道裂伤出血及血肿形成,产后宫缩良好时产后大出血并不常见,ITP 未行系统治疗时可增加流产及母婴死亡率,胎儿死亡率可达 26.5%,孕妇死亡率可达 7%~11%;

  3. 可以造成新生儿血小板减少,严重时颅内出血,不过一般为一过性,脱离母体后逐渐恢复正常。

治疗方案


  1. 肾上腺皮质激素(<50*109/L,有出血症状时泼尼松 40~100 mg/天治疗 3~7 天,病情平稳后可 10~20 mg/d 维持);

  2. 大剂量丙种球蛋白(400 mg/kg.d 5~7 日);

  3. 脾切除(严重出血倾向,危及生命,PLT<10*109/L);

  4. 输血小板(不主张,可加速破坏,仅仅急症应用,PLT<10*109/L 出血严重时可用,或剖宫产术中用);

  5. 其他:大量 VC,补充钙剂。

产科处理原则 [3]:


妊娠前:病情不稳定仍在治疗应暂缓怀孕,病情稳定,血小板>50*109/L 可考虑妊娠。

妊娠期:

1. 孕早期密切观察,如病情不稳定,有恶化趋势,需要激素治疗时应终止妊娠;

2. 妊娠中期:以保守支持治疗为主;

3. 分娩时:分娩原则经阴。

分娩期处理:

  1. 剖宫产指征:孕妇 PLT <50*109/L 或胎儿头皮血 PLT <50*109/L,有脾切除史;

  2. 准备好新鲜血及血小板,术中或宫口开全后输入;

  3. 术前应用大量皮质激素(地塞米松 20-40 mg iv,氢化可的松 500 mg iv)新生儿娩出后注意采集脐血测血常规;

  4. 阴道分娩防治产程延长,尽量避免阴道手术助产;

  5. 认真缝合伤口,预防血肿;

  6. 预防产后出血及感染。

产后:孕期应用皮质激素治疗的产后继续应用,新生儿动态检测血小板,乳汁中可有血小板抗体,视病情严重情况决定是否母乳喂养。

新生儿:血小板 PLT <50*109/L 应做头颅彩超或 CT,PLT <20*109/L 或有出血倾向的应用 IVIG(1 g/kg)多恢复良好。

急症处理 [4]


适应证:

  1. 血小板低于 20*109/L

  2. 出血严重广泛;

  3. 疑有或已经发生颅内出血者;

  4. 近期实施手术或分娩者。

方案:

  1. 血小板输入 1~2U 机采血小板;

  2. 丙种球蛋白 400 mg/kg 静脉滴注 4~5 天,1 月后可重复;

  3. 血浆置换 3~5 日内连续 3 次依沙,每次 3000 mL;

  4. 大量甲泼尼龙琥珀酸钠 1 g/d,静脉注射 3~5 次。

血小板计数低于正常的孕妇中约 10% 可以检测到抗血小板抗体,血小板相关的 IgG 抗体可以穿过胎盘,从而导致新生儿血小板减少,重度血小板减少的胎儿在产程和分娩中颅内出血的风险增加,不过幸运的是这种现象并不常见,一般母亲患有 ITP 时新生儿出现重度血小板减少的概率约为 12%,出现颅内出血的情况仅为 1% 左右 [1]。

3
产后溶血性尿毒症综合征


产后溶血性尿毒症综合征(postpartum hemolytic uremic syndrome,PHUS)也称为产后自发性肾功能衰竭,系产后当天至 10 周发生不可逆急性肾功能衰竭、血小板减少、急性微血管病溶血性贫血,是一种比较少见、原因不明、预后不良、死亡率甚高的疾病。

临床表现


妊娠过程平稳,产后 10 周内发病,以经产妇多见,少数患者在起病前有一系列前驱症状包括呕吐、腹泻等,病情急剧,先出现高血压和水肿,迅速发展至急性肾功能衰竭。典型者表现为发热、少尿或无尿、血尿和血红蛋白尿、管型尿,急剧进展的氮质血症,伴微血管溶血性贫血或消耗性凝血病,血小板减少。肾外表现包括中枢神经系统症状如抽搐、癫痫发作和昏迷,常伴有心肌病和心力衰竭。

发病率约为 1/25000,本病预后差,再次妊娠会复发,虽然有关报道其病死率在逐年下降, 但仍维持在 60%~70%。最令人后怕的是其随访结果,PHUS 患者经过血液透析、 血浆置换等一系列措施仅能维持生命,极少部分患者能恢复正常,而相当部分其长期随访的结果不容乐观,会出现慢性肾损害,难治性高血压,免疫力下降及神经系统病变等后遗症。本病死因不外乎慢性肾功能衰竭、感染、高血压病。

本病目前尚无特效的治疗方法, 以降压、利尿、纠正酸中毒与电解质紊乱、改善急性肾功能衰竭等对症支持治疗为主。采取快速、积极、有效的综合方案,可提高存活率。[5-6]

4
血栓性血小板减少性紫癜(TTP)


极为罕见,国外报道发病率为 1/100 万,如不治疗死亡率高达 90%,临床的五大特征,即血小板减少性紫癜、微血管病性溶血、中枢神经系统症状、发热以及肾脏损害,并称之为 TTP 五联征,仅有前三大特征的称为三联征。先通过血浆置换技术预后已大大改善,病死率降至 10%~20%。

有关 HUS 与 TTP 的关系,目前认为是分立的但又不是独立的综合征。TTP 与 HUS 的鉴别目前可以通过 ADAMTSl3 的活性检测区分,即 TTP 患者的 ADAMTSl3 活性多有严重缺乏,而 HUS 患者其活性均只是轻度或中度减少。但有学者主张不必细分二者,因为这两种疾病目前治疗上都采用血浆置换疗法,故常被合称为 TTP—HUS 综合征。[7]

5
妊娠期急性脂肪肝


妊娠期急脂肪肝性脂肪肝又称产科急性假性黄色肝萎缩,是妊娠晚期特有的致命性少见疾病。该病起病急骤,病情变化迅速,发生在妊娠 28~40 周,多见于妊娠 35 周左右的初产妇,妊娠期高血压疾病、双胎和男胎较易发生。

该病起病急骤,病情变化迅速,临床表现与暴发性肝炎相似,既往文献报道母儿死亡率分别为 75% 和 85%,但如能做到早期诊断、早期治疗、及时终止妊娠,可降低母亲死亡率,婴儿死亡率可降至 58.3%。

症状诊断


  1. 病初期有急性剧烈上腹痛,恶心、呕吐、乏力、上腹痛或头痛淀粉酶增高,似急性胰腺炎;

  2. 虽有黄疸很重,血清直接胆红素增高,但尿胆红素常阴性;

  3. 常于肝功能衰竭出现前即有严重出血及肾功能损害(急性肾衰竭,肝肾综合征),ALT 升高;

  4. 白细胞计数常显著升高,尿酸显著升高(可同急性重症肝炎鉴别),不同程度的血小板减少,严重时有显著的凝血功能障碍,持续性重度低血糖是本病的显著特点(同 HELLP 鉴别)且反应本病的严重程度;

  5. B 型超生检查为脂肪肝波形,以助早期诊断,确诊靠病理检查。病理特点为肝小叶至中带细胞增大,胞浆中充满脂肪空泡,无大块肝细胞坏死。

处理


处理时期的早晚与本病的预后密切相关,保守治疗母婴死亡率极高,应尽可能早期行肝穿刺确诊。到脏器衰竭后有出血倾向时做肝穿刺危险不宜进行。确诊后应迅速分娩和给予最大限度的支持治疗。   

1. 一般治疗:卧床休息,给予低脂肪、低蛋白、高碳水化合物,保证足够热卡,静滴葡萄糖纠正低血糖;注意水电解质平衡,纠正酸中毒。

2. 换血或血浆置换:国外使用 3 倍于血容量的血换血,配以血液透析,对 1 例 AFLP 多脏器衰竭患者治疗获得成功。血浆置换治疗可清除血液内的激惹因子,增补体内缺乏的凝血因子,减少血小板聚集,促进血管内皮修复,此治疗方法国外多用,并取得较好疗效。

3. 成分输血:大量冰冻新鲜血浆治疗可获得血浆置换疗法类似效果。可根据情况给予红细胞、血小板、人血白蛋白、新鲜血等。

4. 保肝治疗:大量葡萄糖,维生素 C、B、E、K、支链氨基酸 (六合氨基酸)、胰岛素、三磷腺苷 (ATP)、辅酶 A,辅酶 Q,血浆,白带白,门冬氨酸钾镁。

5. 肾上腺皮质激素:短期使用以保护肾小管上皮,宜用氢化可的松每天 200~300 mg 静滴。   

6. 其他:根据病情应用抗凝剂和 H2 受体阻滞剂,维持胃液 pH>5,不发生应激性溃疡。肾功能衰竭利尿无效后可透析疗法、人工肾等治疗。使用对肝功能影响小的抗菌药物,如氨苄西林 6~8 g/d,防治感染。

7. 产科处理:AFLP 一旦确诊或被高度怀疑时,无论病情轻重、病情早晚,均应尽快终止妊娠 [8]

6
HELLP 综合征


HELLP 综合征多为重度子痫前期进一步发展的严重并发症,表现为溶血、肝酶升高、血小板减少,临床较常见,一线产科医师均有丰富的治疗经验,本文不再做过多阐述。

 
其他


其他临床上偶尔可以碰的还有以下几种情况,有条件的医院碰到难以解释的血小板异常时也应进行进一步的排除筛查 [10]

抗磷脂综合征 

系统性红斑狼疮

感染(HIV、肝炎、巨细胞病毒、幽门螺杆菌)

药物相关性血小板减少(肝素、抗生素、抗癫痫药、麻醉药)

与系统疾病相关

弥散性血管内凝血

脾隔离症

骨髓造血障碍

先天性血小板减少


 
小结如下:


1. 正常孕期血小板 [9]

2. 妊娠期血小板减少症:血小板减少程度低,既往无血小板减少病史,无症状,产后恢复,不增加产科风险及影响新生儿预后。

3. 妊娠合并特发性血小板减少性紫癜:有皮肤黏膜出血、贫血症状,血小板抗体大多阳性。

4. 再生障碍性贫血:全血象减少。

5. 妊娠期急性脂肪肝:孕晚期,初产、多胎、男胎常见,进展迅速,进行性纤维蛋白原下降,凝血功能障碍出现早,血小板轻度减少,转氨酶一般不超过 400U/L,胆红素升高但尿胆原阴性,血糖下降,早期发现终止妊娠预后多良好,出现明显凝血功能障碍时预后不良。

6.HELLP 综合征:多合并高血压,肝功轻至中度异常,溶血、血小板减少,一般不出现凝血功能障碍,终止妊娠多预后良好。

7. 产后溶血性尿毒症综合征:产后 10 周内发病,肾脏不可能损伤且严重,血小板减少、急性微血管病溶血性贫血。

8. 血栓性血小板减少性紫癜:血小板减少性紫癜、微血管病性溶血、中枢神经系统症状、发热以及肾脏损害,主要表现为神经系统症状,肾脏损伤较 HUS 轻。

参考文献

[1] 威廉姆斯产科学 [M]. 第 21 版. 济南: 山东科学技术出版社,2006:1184

[2] 张红. 妊娠期血小板减少症的研究进展 [J]. 医学综述,2012,18(1):99-101

[3] 曹泽毅. 中华妇产科学 [M]. 第二版. 北京: 人民卫生出版社, 2004, 623

[4] 葛均波, 徐永健. 内科学 [M]. 第八版. 北京:人民卫生出版社, 2013, 626

[5] 贺晶. 产后溶血性尿毒症综合征的发病机制及其诊治 [J] 中国实用妇科与产科杂志,2014,20(5):260-262

[6] 唐云炳. 产后溶血性尿毒症综合征九例临床分析 [J] 中华妇产科杂志,2010,40(4):300-302

[7] 血栓性血小板减少性紫癜临床分析 [J] 河北医药,2012 年, 第 23 期 (2)

[8] 杨伟文,沈宗姬,陈友国,等. 妊娠急性脂肪肝的临床与病理观察 [J]. 中华妇产科杂志,1997,32(2):74-77.

[9] 周乐. 健康孕妇孕期血小板计数的变化 [J] 中华妇幼临床医学杂志,2009,5(3)29-31.

[10] Practice  Bulletin  No.  166:  Thrombocytopenia  in  Pregnancy.  Obstetrics  &  Gynecology. 2016;128(3):e43-e53. doi:10.1097/aog.0000000000001641.(ACOG 第 166 号指南:孕期血小板减少)

编辑:高瑞秋

投稿:gaorq@dxy.cn

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