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2018 FIGO共识指南:植入性胎盘谱系疾病(下)

妇产科网2019-04-24 13:06:07

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译者:王 方(厦门大学附属解放军第174医院)

审校:郑剑兰(厦门大学附属解放军第174医院)

2018年3月,国际妇产科联盟(FIGO)发布了植入性胎盘谱系疾病共识指南,指南主要包括5大部分内容,分别为疾病介绍,流行病学,产前诊断和筛查,非保守手术治疗以及保守治疗。本共识指南制定的主要目的是改善全球范围内植入性胎盘谱系疾病的诊断和治疗,降低由其造成的孕产妇死亡率和长远期并发症。今天的《指南速递》栏目为大家分享植入性胎盘谱系疾病非保守性手术治疗以及保守治疗方面的内容。


一、非保守性手术治疗

1.  前言

在1937年报道第一例胎盘植入的病例后的半个多世纪里,子宫切除术是主要且常是仅有的处理方法。这种方法的优点是,在没有输血条件时,减少了与植入性胎盘相关的大出血的直接风险。


在过去的二十年里,各种治疗胎盘植入谱系(PAS)疾病的保守方案已逐步形成,每一种都有不同的成功率,围生期和随后的并发症。最近一对产前诊断为前置胎盘伴植入的结局进行系统回顾和荟萃分析发现,232例中有208例(89.7%)选择了择期或紧急剖宫产子宫切除术。由于缺乏随机临床试验,PAS疾病的最佳治疗方法仍不明确,并且取决于术前诊断侵袭性胎盘的能力、当地专家意见、绒毛浸润的深度以及症状表现。


在对高度怀疑PAS疾病执行剖宫产术时,母婴医学学会(SMRM)的大多数成员行子宫切除术,只15%-32%选择了保守治疗。然而,产科医生和母胎医学专家在围绕分娩和子宫切除治疗方面存在相当大的差异。高收入国家与低收入和中等收入国家之间也有很大差异,原因是有限或无法获得专业护理和必要的额外治疗,例如输血用血制品。子宫切除术仍然是对PAS疾病的明确外科治疗,特别是其侵袭性形式,初级择期剖宫产子宫切除术对于大多数缺乏诊断、随访和其他治疗的低收入和中等收入国家来说是最安全和最实用的选择。在这一章中,我们将回顾PSA疾病的非保守手术(即剖宫产子宫切除术)的循证数据。


2.  侵袭性胎盘的手术治疗准备

PAS疾病情况下的剖宫产子宫切除术可能是具有挑战性的,因为多次剖宫产分娩往往存在盆腔粘连、子宫下段薄、血管丰富、胎盘体积大及盆腔新生血管增多,并穿透性胎盘可能侵犯膀胱、直肠、子宫颈及宫旁组织。


与任何形式的PAS疾病有关的主要风险是大量产科出血,这会导致随后的并发症,包括凝血功能障碍、多系统器官衰竭和死亡(表1)。手术风险随着胎盘侵入深度的增加而增加,伴穿透性胎盘的产妇更可能需要额外的血液制品、遭遇泌尿系统损伤,且ICU入住率比胎盘粘连的妇女更高。


准确的产前诊断、精心筹划、密切沟通是必不可少的,包括建立专门的外科手术团队为PAS患者实施安全护理计划。


表1. 与胎盘植入谱系(PAS)疾病手术相关的并发症


2.1  多学科团队护理

PAS疾病的多项回顾性队列研究证明,卓越中心(CoE)护理可降低产妇的发病率。表2列出了CoE的标志性特征。尽管护理计划的确切内容在不同中心间存在差异,但共同的方面仍然是一个专门的护理计划和一个拥有全面处理全部复杂性植入的外科专业知识的多学科团队(MDT)。


表2. 卓越中心(CoE)对胎盘植入谱系(PAS)疾病的多学科团队护理的组成部分

最近的队列研究显示,与没有特定方案的标准产科护理管理相比,接受MDT护理管理的产妇较少需要大量输血、转入重症监护病房及产后7天内的再次手术(表3)。护理计划中的每个部分都很重要。在加拿大对CoE中33例患者的前瞻性图表回顾中发现,MDT内容的逐步增加与综合发病率的降低显著相关,证明每种护理都具有附加价值。每年有足够的病例来维持MDT的经验是至关重要的。


表3. 多学科团队(MDT)护理对胎盘植入谱系(PAS)疾病治疗的影响

复杂盆腔手术的外科专业知识是治疗PAS疾病的核心原则。一项包含98例经组织学确诊PAS疾病的单中心回顾性队列研究显示,妇科肿瘤医师待命但不在手术室时,产妇出血和输血率均高于妇科肿瘤医师一开始就在手术室的情况。这表明在为PAS疾病患者进行剖宫产子宫切除术时经验丰富的专家应尽早在场,特别是穿透性胎盘的患者。这通常是(但并非总是)妇科手术医生,并依赖MDT组成的团队。因此,如果“即时呼叫”的方法无法接受,必须确保在任何时候都能获得专业的MDT护理。这种方法对于胎盘侵犯周围的盆腔器官如膀胱是至关重要的。使用来自英国产科监测系统登记处的数据,一项基于人群的横断面研究发现,接近半数(49%)需要大量输血的产妇患有PAS疾病,而他们中的34%发生在下班之后。


总之,随着经验的不断增加和护理计划的反思性变化,MDT在保障患者安全方面有持续的改善。一项比较两个连续时间段的包括118例PAS疾病的研究报道,对于一个固定的MRT团队,估计失血量、接受输血的产妇比例、大量输血的比例及大量输血方案的使用均随着时间的推移呈下降趋势。然而,产妇发病率的改善仅在植入和穿透性胎盘的病例中得到证实,突出了MDT经验对复杂和更具侵袭性的PAS疾病的重要性。


2.2  分娩时机

报告实际分娩时机的研究是相互矛盾的,对于疑似PAS疾病产妇分娩的最佳时机尚不确定。目前,还没有足够证据来确定计划分娩的确切最佳时间。不同的医疗中心已发布不同的方案,对于计划分娩的推荐范围从孕34周到孕36周到孕36-38周。大多数PAS疾病与前置胎盘有关,因此孕龄增加主要增加产前出血的可能性。


择期的非急性分娩可显著降低由PAS疾病导致的产妇发病率。与紧急分娩相比,非急性分娩与失血相关的并发症发生率更低。这些知识导致计划的晚期早产(35-36周)或早期足月(37周)的外科干预作为一种机制以避免需要紧急手术。一项包括孕34-35周择期分娩的MDT护理计划表明,可减少23%至64%的紧急分娩发生率,且对新生儿结局无不良影响。


一个决策树分析比较妊娠34至39周前置胎盘孕妇分娩的策略,发现在各种情况下,使用皮质类固醇促肺成熟度后的34周分娩是体现在质量调整寿命年的最佳时机。羊膜穿刺术对胎肺成熟度的评估没有任何作用,37周以上的期待治疗效果甚微。模型确实表明,当产后出血的风险较低时,37周分娩可能是最佳的。


对77例疑似PAS患者的回顾性队列研究发现,与计划分娩的相比,在计划分娩日之前分娩的患者产前出血和子宫活动的可能性更大。产前出血的每次发作都与非计划分娩风险的增加相关(aOR 3.8, 95%CI 1.8-7.8)。当出血与未足月胎膜早破(PPROM)相关时,分娩间隔进一步减小。因此,从计划晚期早产策略中可能获益最多的是那些有产前出血史、PPROM或子宫收缩史的患者。由此可以推测,一直没有产前出血、PPROM或子宫收缩的产妇可考虑在36-37周时计划分娩。


总之,对于出现产前出血,特别是反复出血、PPROM和宫缩的产妇,可能需要计划早产分娩。必须权衡紧急分娩对母亲健康的风险及与晚期早产相关新生儿并发症的风险。

 

2.3  术前血红蛋白最大化

由于分娩时大出血的预期风险,术前最大化准备血红蛋白至关重要。妊娠期贫血的发病率可高达38%,其中大部分由缺铁引起。由于营养不良和/或先前存在的疾病,如疟疾或镰状细胞贫血症,低收入国家的产妇风险更高。产前纠正缺铁性贫血是治疗PAS疾病的重要考虑因素。如果确诊缺铁性贫血,应给予口服或静脉注射铁剂治法。静脉注射铁剂疗法在妊娠期间是安全的,也已被证实可比口服铁剂纠正更多的孕产妇贫血。此外,单剂量静脉治疗也可能有效。有些资源允许的医疗中心将促红细胞生成素和静脉注射铁剂联合使用。


2.4  减少意外的泌尿系统损伤

一个对PAS疾病的外科技术进行系统指出,围产期子宫切除术中意外尿路损伤的总发生率为29%(83/285),高于其他妇科指征子宫切除术的发生率。78%的损伤涉及膀胱,而17%涉及输尿管。与标准子宫切除术相比,手术技术的改进可减少尿路损伤。术前放置输尿管支架可将尿路损伤的风险从33%降至6%。在放置输尿管支架时,膀胱镜检查也可评估胎盘是否已侵犯膀胱。不同支架的使用取决于外科医生的偏好。在美国,更常用的是输尿管支架或导管,其中26.2%-35%的母胎医学专家和26.3%的ACOG研究员使用它们来治疗PAS疾病。打开腹膜后间隙并观察输尿管可能有助于防止意外损伤输尿管。


膀胱侵犯的临床症状很少见。在对包括20例膀胱侵犯病例在内的已发表文献的回顾发现,仅有四分之一患者出现了肉眼血尿。因此,通常对在产前可疑膀胱侵犯者,推荐进行术前膀胱镜检查和置入输尿管支架。胎盘侵袭深度与泌尿系统损伤相关。对于伴有膀胱受累的侵袭性胎盘,一些作者建议慎重考虑后用膀胱切开术,鉴别侵入的绒毛组织,切除所累及的膀胱,而不是进行困难的解剖分离。


避免尿道损伤的另一个主要因素是避免出现严重的术中出血,这会限制可见性且造成膀胱剥离时出现紧急情况。术中出血量较大时,泌尿系统损伤的风险也会增加。在分娩前先切开膀胱,可保证在发生术中出血(这将增大识别不同组织的难度)前有足够的时间来鉴别和制造膀胱腱膜平面。特别是,在某些穿透性胎盘的病例中,新形成的丰富血管可能使膀胱的解剖复杂化并导致大量出血。


在那些前壁和外侧广泛侵润或变薄的子宫向外侧盆腔侧壁鼓出的情况下,采用后路手术可能会使子宫逐步断流并可能有助于子宫切除术。


将患者置于马镫截石位可有助于评估术中出血量。手术前填充膀胱有助于解剖下段,并在需要时进行更容易的膀胱切开术,且在全子宫切除术期间更好地检测子宫颈。


3.  术中注意事项

3.1  麻醉

对于疑似PAS疾病且有高出血风险的剖宫产手术,必须由主治麻醉组选择麻醉技术。普通麻醉和神经轴/区域麻醉的选择可通过更广泛MDT的积极协商帮助确定。


有几个因素可以影响这一决定(框1)。从历史上看,大多数PAS患者都保守地采用全身麻醉,如以色列26家妇产医院的回顾性研究所述。最近,更多的经验允许更频繁地使用硬膜外有或无脊髓硬膜外麻醉。在适当的管理和选择的情况下, 大多数患者可以使用这些技术耐受长时间且伴有明显失血的大型手术。


国际文献报道,8%-45%的PAS患者需从局部麻醉转为全身麻醉。其中大多数发生在术前未怀疑而在术中确诊的PAS疾病。转化率最高的似乎发生在低收入国家,且伴随着较高的失血率;因此,在这种情况下全身麻醉可能是首选方法。


有几项研究报道,局部麻醉比全身麻醉有较低的剖宫产术后与大出血相关的发病率和输血需求。其中一项专门设计于研究前置胎盘(包括胎盘粘连)的随机临床试验却发现,全麻患者组的输血需求较高,但总体失血量没有显着差异。最近由一加拿大CoE团队治疗的50例胎盘植入的回顾性队列研究发现,区域和全身麻醉的失血量或输血量没有显著差异。


与全身麻醉相比,使用局部麻醉后新生儿结局(尤其是新生儿呼吸系统并发症)似乎有所改善,主要是由于避免了挥发性药物透过胎盘屏障。


3.2  切口类型

在择期剖宫产子宫切除术中避开胎盘可减少出血;因此,腹部切口必须允许有足够空间进入子宫以选择避开胎盘的子宫上段切开术。术前或术中超声检测可使团队明确胎盘上缘,有利于规划腹部和子宫切口。


如果胎盘上缘没有上升到子宫上段且没有计划切除子宫者,可进入子宫下半部的低位横切口是适宜的。但在胎盘植入的情况下,它可能无法提供足够的暴露范围。如果胎盘前位并延伸至脐水平,及/或计划切除子宫,可下腹正中线切口在胎盘上缘高位切开子宫,或更常见的便于取出婴儿的子宫底横切口。因此,对于产前确诊或剖宫产分娩时确诊的PAS患者,大多数作者推荐中线切口。Joel-Cohen切口(耻骨联合上方4-5厘米)或Cherney扩大横切口(在耻骨联合处横切腹直肌或腹壁筋膜切口)可避免垂直切口增加视野,但目前还没有关于在治疗PAS疾病时使用这些切口类型的数据。利用胎儿手术方法进行子宫切开术,同时使用子宫吻合器或Smith-Opitz钳可显著减少失血,但仅高收入国家的少数CoE团队才有条件实施。


3.3  止血技术

3.3.1  氨甲环酸

氨甲环酸是一种广泛可用的止血抗纤维蛋白溶解剂,可抑制纤溶酶对纤维蛋白原和纤维蛋白的酶促分解。其相对便宜,有口服片剂和注射溶液两种形式,在低于30°C的条件下保质期长。在产科创伤和产后出血中研究氨甲环酸的几项研究达到了显著的国际水平。


最近,一项2万名产后出血的大规模双盲安慰剂对照试验表明,与安慰剂相比,用氨甲环酸治疗可显著减少因产后大出血导致的死亡率,且不良反应(包括血栓栓塞)的发生率不会增加。


最近一项包含2365名患者的9项试验的荟萃分析证实了剖宫产术前给予氨甲环酸可显著减少围手术前后的失血量及输血需求,而血栓栓塞事件并未增加。此后,另外三次安慰剂对照试验表明剖宫产术前立即给予氨甲环酸可显著降低术中出血量和术后血红蛋白下降,但不会增加母体或新生儿的不良影响。


没有特殊试验验证氨甲环酸在PAS疾病外科治疗中的作用。然而,产后出血证据的质量证明其可用于治疗产前确诊或分娩时确诊PAS患者。


3.3.2  球囊阻塞导管

大量的研究(大多数是回顾性研究)评估了预防性放置球囊阻塞导管以减轻PAS疾病剖宫产子宫切除术时出血的作用,结果不尽相同。这些装置通常由介入放射科专科医师在透视引导下插入主动脉、髂总动脉、髂内动脉或子宫动脉,在遇到出血时进行充气。许多作者主张使用它们,声称可以减少失血量和输血需求,并可改善手术视野。然而,其他研究未能证实它们的任何益处,反而批评其用途。这些作者声称,阻塞球囊无法阻止灾难性出血,因为怀孕期间是通过丰富的血管脉络丛维持骨盆的血液供应。事实上,他们推测这些球囊在相对干燥环境中的经验性膨胀可能加剧这种脉络丛的出血。最后,关于血管破裂和血栓栓塞导管相关并发症的报道已经引起对使用这些球囊的风险和效益比值的质疑。


需要精心设计的随机对照试验来真正证明这些装置的安全性和有效性,并确定某些PAS患者亚组是否可获得更多益处(即更具侵入性的胎盘形成)。目前,可用的证据不足强烈推荐使用。


3.3.3  髂内动脉结扎

手术结扎髂内动脉的优点与球囊阻塞装置相似。若技术成熟,手术结扎髂内动脉在中低收入国家可获得额外的好处,因为在这些国家介入放射学的使用可能受到限制。


评估髂内动脉结扎在PAS患者的安全性和有效性的研究很少。在Grace Tan等的一项研究中,44%的患者在胎盘植入子宫切除术前进行了双侧髂内动脉结扎;然而,与未接受结扎患者相比,她们的输血需求相同。在一项23个例(其中15例接受了髂内动脉结扎术)的小规模研究中,是否结扎的平均失血量或失血量大于5 L的情况没有差异。


3.3.4  术中血液回收

自体红细胞补救为部分患者的同种异体红细胞输血量减至最小提供了一种方法,例如产后大出血风险高、术前血红蛋白浓度低、罕见血型(例如孟买血型)、和/或拒绝这些血液产品(包括耶和华见证人)的患者。尽管细胞抢救和再输注被认为是相对昂贵和劳动密集型的,但许多产科中心正在采用自体细胞补救来管理PAS疾病,观察性研究显示结果改善,同时减少异体输血需求,而不增加不良结局。关于成本分析,最近的一项研究表明,对侵入性胎盘的剖宫产术中使用术中细胞挽救是合理的,输注两个单位红细胞的概率为75%。


吸入的致污物保持在绝对最低限度是至关重要的,包括羊水、婴儿皮脂、微生物、胎儿血液和外科手术中使用的液体(例如当代止血剂)。细胞回收设备可能无法充分过滤这些污染物,并可能直接输回母体循环并导致理论上的并发症,包括栓塞、同种免疫作用和血栓形成。


3.3.5  去除胎盘

剖宫产中尝试去除未确诊的PAS胎盘会导致不可控制的出血。在没有输血绿色通道和治疗PAS疾病专业知识的医院,这些风险尤其值得关注。对57例疑似PAS患者的回顾性研究显示,与试图移除胎盘相比,留置胎盘并选择性切除子宫可显著降低短期发病率。在另外两个回顾性队列中,MDT护理与PAS患者的统计学意义上较低的胎盘移除率、以及输血率,大量输血率和估计失血量的减少相关。然而,可以选择部分疑似PAS患者,在剖宫产术中严密观察子宫并尝试分离胎盘而不增加发病率。该研究中未确诊PAS疾病的比率很高(45/99),作者没有提供胎盘侵入深度的详细信息。


美国SMFM调查结果显示,60%的PAS疾病可尝试移除胎盘。然而,在治疗PAS疾病经验丰富的地方(按照每年的病例数评估)较少尝试去除胎盘。这与回顾性队列研究的证据相一致,证明CoE中的MDT团队较少尝试移除胎盘。


总之,对PAS患者计划立即切除子宫时,不应尝试去徒手剥离胎盘,因为将胎盘留置原位与降低出血量相关。如果发生自发性部分剥离且胎盘植入部分在深度和广度上有限,则可采用保守治疗策略。因此,子宫收缩剂不能用于PAS疾病剖宫产子宫切除术,除非即将清除胎盘或胎盘完全分离(即排除了PAS疾病)。


4.  子宫切除技术

4.1  全子宫切除术与次全子宫切除术

由于存在宫颈残端恶性肿瘤的潜在风险、需要进行定期宫颈细胞学检查及关注出血或分泌物等其他相关问题,全子宫切除术是紧急围产期子宫切除术推荐的手术方法。次全子宫切除术的支持者认为其可减少失血、输血、围手术期并发症和缩短手术时间。然而,如果对于宫颈受累的植入或侵袭性胎盘,子宫次全切除可能无效,子宫切除术应作为这些情况的首选方案。另外,相对于对PAS疾病的全子宫切除术,未发现次全子宫切除术可提供更多防止尿路损伤的保护。


SMRM专家关于他们对全子宫切除术和次全子宫切除术治疗PAS疾病的意见是不一致的。超过一半(55%)的专家使用全子宫切除术,其他45%使用子宫颈子宫切除术。


4.2  其他新型手术方法

许多医疗中心改良了他们的手术技术,以尽量减少出血和/或减少对尿道的意外伤害。这些技术涉及早期血行阻断和使用一次性装置(如吻合器或血管密封装置)(表4)。

表4. 用于胎盘植入谱系(PAS)疾病的剖宫产子宫切除术的新技术

4.3  计划性延迟子宫切除术

计划性延迟或继发性子宫切除术是PAS疾病的另一种“确定性”手术治疗方案。在周围结构被广泛侵袭而导致直接剖宫产子宫切除术非常困难的情况下可能会采用延迟子宫切除术。胎盘再吸收、血管减少和子宫复旧可利于随后的手术。然而,在期待过渡期间可能存在凝血功能障碍、大出血和败血症的风险。患者必须依从随后的追踪,并必须有每天24小时紧急处理患者出现并发症的资源。


延迟子宫切除术一般在产后3-12周内进行,许多病例已行产后子宫动脉栓塞或髂内动脉结扎术,可能因此出现不良反应和继发并发症。这种分阶段的手术方式估计的失血量(包括分娩和随后的子宫切除术),据报道与直接手术相比较少或类似。对复杂病例的延迟子宫切除术可能会减少其他手术并发症。在对PAS患者的尿路损伤率的系统评价中,9例延迟子宫切除术中未出现意外的泌尿系统并发症;然而与立即手术相比,差异不具有统计学意义。在第二次手术的3例(33%的病例)仍需要策划行膀胱切开术和部分膀胱切除术。


尽管传统上这些第二次手术涉及剖腹手术,但已报道包括机器人技术在内的微创手术方法。虽然这种方法需要较高的技能且手术时间相当长(长达286-330分钟),但与开腹手术相比,可能具有更好的视野以及较短的恢复周期。这些技术需要既有先进手术方案又有处理急性产后大出血能力的CoE护理。


5.  建议

对PAS疾病非保守性手术疗法的建议列于表5。

表5. 对胎盘植入谱系(PAS)疾病非保守性手术疗法的建议



二、保守治疗

1. 前言

对于胎盘粘连、胎盘植入或穿透的保守治疗指的是避免围产期子宫切除术及其相关的发病率和后果的所有过程。在国际相关文献中已经描述了四种不同保守管理的主要方法:(1)摘除术(手工去除胎盘);(2)原位留置胎盘或期待疗法;(3)一步保守性手术(去除植入区);及(4)3-P手术(切除后缝合周围的植入区域)。这些方法已经被单独或联合使用,在许多情况下还会采用诸如介入放射学提出的附加方法。


与摘除术相比,留置胎盘的主要目的是为了降低剖宫产过程中发生严重产科并发症的风险。强行去除侵入性胎盘及已侵入深部子宫脉管的胎盘绒毛可增加大量产科出血的风险及必须的子宫切除术。不可控制的出血会导致凝血功能障碍、使外科手术复杂化、增加膀胱输尿管损伤和相关远期并发症(如膀胱内瘘)的风险。成功的保守治疗方案也可保留生育能力,从而减少对女性与失去子宫相关的社会地位和自尊心的影响。


本章的目的是协助妇产科医生根据患者的个人需要和当地医疗团队的专家意见,对不同类型的胎盘植入谱系(PAS)疾病选择最合适的保守治疗方案。由于在大多数保守治疗中很少有胎盘粘连或胎盘植入的病理组织学证据,且很少有作者提供关于胎盘残留与异常附着胎盘或胎盘增生的深度和广度的鉴别诊断的详细临床信息,我们将胎盘粘连和胎盘植入统称为PAS疾病。有条件时,根据PAS疾病的不同深度,我们称之为粘连、植入及穿透。


2. 摘除术

这个手术是在分娩时强制去除胎盘以排空子宫。其目的是避免胎盘组织残留在子宫腔内,它在世界各地的指南中都被推荐为处理产后出血的首要步骤之一。然而,对于PAS疾病,这种手术常会导致大量的产科出血;并且,总体而言,不干扰胎盘的植入部分与超过50%的失血量及输血需求的减少有关。


一项回顾性研究通过对某中心内PAS疾病的两个连续治疗阶段的比较发现,相比于第一个阶段人工去除胎盘,留置胎盘的第二个阶段的红细胞平均输入量、弥散性血管内凝血、子宫切除率及二次母体感染率等有所降低。该研究纳入的51例PAS疾病的临床诊断标准如下:


Ø 可手动去除部分胎盘或完全不能去除,并且在全部或部分胎盘和子宫之间没有分裂面。

Ø 产前诊断出胎盘植入,并在第三产程因尝试轻柔去除失败而证实。

Ø 手术时发现侵入性胎盘组织的证据。

Ø 对子宫切除标本中PAS疾病的组织学确认。


总的来说,大多数PAS疾病的治疗专家认为,在计划剖宫产子宫切除术时应避免手动去除胎盘。对于有异常胎盘植入(前置胎盘和多次剖宫产分娩)风险但产前超声检查未发现PAS疾病(假阴性)的产妇,当临床体征显示有PAS疾病及/或分娩胎盘时存在异常或无法解释的情况时,执行剖宫产手术的医生不应试图手动去除胎盘。在此背景下,需要新的流行病学数据来更好地评估普通产妇群体中假阴性和假阳性PAS疾病的数量,尤其需要区分粘连性和侵入性PAS的数据。


3.  原位留置胎盘的方法

这种方法包括将胎盘留在原位并等待其完全的自行吸收。它最初被称为“胎盘植入的保守疗法”。由于还有其他保守疗法,使用“原位留置胎盘法”或“期待疗法”更为准确。该方法基于以下循证临床概念:


Ø 虽然剖宫产子宫切除术被认为是胎盘植入的黄金标准疗法,但仍然与严重产科并发症的高发生率(40%-50%)相关;对于穿透性胎盘植入的情况,盆腔器官和脉管系统损伤引起的死亡率可能高达7%。

Ø 这种根除疗法与严重母亲发病率相关,由于胎盘在子宫肌层内与大的营养血管相连,去除后将引起不可控的大量产科出血。


胎儿分娩后,将植入的胎盘原位留置,可以期待子宫、宫旁和胎盘内的血液循环逐渐减少。这将导致绒毛组织的继发性坏死,并且理论上胎盘应会逐渐自行从子宫和临近盆腔器官的浆膜层绒毛上脱离。


来自母婴医学学会(SMFM)的两项独立调查报告表明,14.9%的医生尝试原位留置胎盘于血流动力学稳定的患者体内,32%的医生尝试对PAS疾病进行保守治疗。在一项较早的关于胎盘植入手术与保守治疗的偏好调查中,发现当邻近的盆腔器官如膀胱和肠道受累时,大多数围产期产科医师学会成员,近期有或没有治疗PAS疾病经验的选择保守治疗分别为69%和70%;当植入的绒毛组织局限在子宫时(粘连或植入),相比之下选择保守疗法的为31%。


3.1  实践问题

对于产前诊断侵入性PAS疾病者,应术前通过超声确定胎盘的确切位置,且手术室应提供紧急子宫切除术所需的手术器械。如果胎盘前方上缘没升到子宫上段,可开低位横切口以便于进入子宫下半部。如果胎盘位于前壁并向脐平面延伸,则可能需要腹中线切口以便于在胎盘上缘的上方开高位上段横切口。子宫的开口应该是离胎盘一定距离的横切口。


在胎儿分娩后,只有当没有临床证据表明存在穿透性胎盘(即没有看到侵入子宫表面的胎盘组织)时,手术医生可以轻柔尝试通过适当地牵引脐带并使用宫缩剂去除胎盘。若尝试失败,则可诊断为PAS疾病,此时应将脐带在进入胎盘处剪短结扎并关闭子宫腔。通常需要术后抗生素预防治疗,以尽量减少感染的风险。


通过对截止2007年的48篇病例报告(共报道了60名出现PAS疾病并采用原位留置胎盘疗法的病例)的综述发现,在26名未使用其他疗法的产妇中有22名(85%)疗效良好。由于大量产后出血或感染,4例(15%)患者的期待治疗失败,只能进行继发性子宫切除术。


一项对在法国40家医学院附属医院治疗的167例PAS疾病患者的多中心回顾性研究评估了保守治疗后产妇的疗效,发现其中25个医院(63%)至少报告过一次对PAS疾病采取了保守治疗。保守治疗指的是,对于PAS患者,医生决定原位留置部分或全部胎盘,而不是试图强行将其去除。59%病例的胎盘部分原位留置,41%的胎盘完全原位留置(表1)。子宫保留的总成功率为78%(95% CI,71%-84%);其中10例(6%)出现严重的产科并发症,包括败血症、感染性休克、腹膜炎、子宫坏死,产后子宫破裂、瘘道、邻近器官损伤、急性肺水肿、急性肾功能衰竭、深静脉血栓性静脉炎或肺栓塞或产妇死亡。其中有1例产妇在脐带注射甲氨喋呤后由于多器官功能衰竭及感染性休克导致死亡。该系列报告的其他作者也报道了其他罕见的并发症,包括瘘道和动静脉瘘。75%的病例的子宫平均13.5周(4-60周)后自动清空了。这项大型研究的结果表明,对于缺乏保守治疗PAS患者经验的中心可试图通过原位留置胎盘来保存子宫,但这些中心必须能够紧急获取血液制品,有产科麻醉、介入放射科、泌尿科和妇科肿瘤的专业知识。本研究所包括的大多数病例缺乏有关绒毛植入深度的数据,因此不能用于指导治疗方法的标准化。

 

表1. PAS疾病保守治疗后的产妇患病率(数据来源:Sentilhes等)


目前有关穿透性胎盘植入的保守治疗的数据很有限。一个关于3例穿透性胎盘植入病例的小型报告和对文献中57例病例的回顾发现,当采用保守疗法原位留置胎盘时,60%的病例可避免子宫切除,但其中42%的病例出现严重并发症,包括败血症、凝血障碍功能障碍、大出血、肺栓塞、瘘道和动静脉畸形。另一篇对36例通过原位留置胎盘治疗胎盘穿透性植入的综述发现,58%的病例需要进行延迟的二次手术切除子宫。在上述法国的研究中,有18例穿透性胎盘植入患者的胎盘被原位留置,其中10例(55.6%)保守治疗成功,但有3例(16.7%)出现严重的产科并发症。8例带有膀胱受累的穿透性胎盘植入中,6例(75%)保守治疗成功,但有2例(25%)出现严重的产科并发症。


总之,这些数据表明胎盘原位留置可能是那些希望保持生育能力并同意在具有足够专业技术的医院进行密切跟踪治疗的产妇的一种选择。


3.2  附加步骤

附加步骤(例如栓塞或血管结扎、颞叶髂内球囊阻塞、甲氨蝶呤、宫腔镜切除残留组织)已用于原位留置胎盘保守疗法,以降低发病率或加速胎盘吸收。目前尚无比较这些附加步骤的随机对照实验,且证据的质量根据所使用步骤的类型而不同。


3.2.1  轻柔尝试去除胎盘

当产前诊断出现假阳性但剖宫产过程中没有临床证据显示PAS疾病,可以轻柔尝试去除胎盘。在PAS疾病明显局限于子宫壁的一小部分时,有时可以去除胎盘的“非粘连”部分,从而减少原位残留的绒毛组织的体积。总的来说,这种策略的主要风险是存在大量产后出血的风险,且若胎盘是粘连的则需要进行紧急子宫切除术;因此,只有多学科综合治疗团体可进行紧急子宫切除术时下才能尝试这种方法。


3.2.2  甲氨蝶呤辅助治疗

一些作者提出可使用甲氨蝶呤促进胎盘剥离。目前只有一些个案且没有小样本对照组的病例报道。一个最近24例产后原位留置胎盘并用甲氨蝶呤辅助治疗的PAS患者的观察系列报道,33.3%的病例胎盘顺利排出(自然娩出55%,45%通过刮宫术娩出)。与早期妊娠相比,较低的滋养细胞更新率预示甲氨蝶呤在晚期妊娠的疗效要比早期妊娠低得多。此外,甲氨蝶呤使患者存在中性粒细胞减少症或髓质发育不良的风险,这种情况甚至在单次剂量治疗宫外孕后也有报道。这些不良反应可能会导致其他可能的并发症,如原位留置胎盘的继发性感染2。


对于用甲氨蝶呤成功治疗的原位留置胎盘产妇,β-人类绒毛膜促性腺激素(β-hCG)水平和子宫胎盘动脉血流的多普勒血管阻力指数下降的速度要快于治疗失败的患者30。尽管综述的病例数较少,一个早年的16例PAS患者不同子宫保留治疗方式的系统性综述发现,甲氨蝶呤治疗与继发性子宫切除术的发生率低(6%)相关。作者还提到,5例中的4例患者在随后月经恢复(80%),2例患者中的1例再次妊娠了(50%)。法国国家调查报道了1例产妇死亡病例,且可能因弥散性血管内凝血进行了继发性子宫切除术。总之,除非有更多证据证明其有效性和安全性,不建议使用甲氨蝶呤。


3.2.3  预防性手术或放射性子宫血管阻断术

关于这些辅助技术使用的数据也非常有限。预防性血管阻断术可以通过手术或介入放射学方法来实现,以处理严重的产后出血,如逐步子宫血管阻断术、子宫双侧或下腹动脉结扎、髂动脉栓塞或球囊闭塞。子宫切除术之前进行栓塞可降低术中出血的风险,预防性血管阻断术可防止继发性出血的出现,也可加速胎盘吸收。总之,这些子宫保留手术在PAS疾病中似乎效果不佳。


一项177例PAS患者的系统性回顾报告表明,动脉栓塞的成功率为90%,仅11.3%需进行继发性子宫切除术。其余85名产妇,月经恢复发生率为87%,3名再次妊娠了。作者没有准确报告栓塞的指征和绒毛侵犯的深度,限制了对数据的解释。这种技术也与显著的产妇发病率有关。


对PAS患者中进行髂动脉预防性放置球囊导管的价值存在争议,主要是由于并发症的风险高于栓塞。特别是有2例分别为腘窝血管和髂外动脉血栓的报告,一例出现髂动脉破裂,一例合并髂动脉血栓形成的缺血性神经损伤导致剖宫产子宫切除术中髂内动脉导管术的复杂化。


最近一项45例PAS疾病的单机构观察队列研究报道发现,使用预防性下腹主动脉球囊闭塞可减少输血的需求。其中1例伴有下肢动脉血栓,另1例伴有股神经缺血性损伤。最近报道的一项产前诊断PAS疾病的小型随机对照试验,产妇被随机分到术前预防性球囊导管组(n=13)或对照组(n=14),两组在失血量大于2500 mL、输注血浆制品、手术持续时间、围产期并发症和住院时间等方面未发现差异,13例中有2例(15.4%)出现与预防性球囊导管插入有关的可逆性副作用(一例腿部疼痛无力但无肿胀,另一例跛行且腹部疼痛)。在PAS疾病的治疗中使用预防性双侧髂球囊闭塞术之前,需要进行更大规模的研究和随机对照试验,以证明该技术的安全性和有效性。


3.2.4  系统宫腔镜去除残留的粘连组织

23例原位留置胎盘的PAS疾病患者的小规模报告中,由于疼痛和/或留置组织出血,在超声引导下进行了12次宫腔镜检查。双极能被限制使用以避免潜在的子宫穿孔。平均留置胎盘的大小为54毫米(13-110毫米),没有并发症发生。分别有5例(41.7%)、2例(16.7%)和4例(33.3%)通过一次、两次及三次宫腔镜手术实现了完全去除(11/12)。这些结果表明,宫腔镜去除术可以有效缩短恢复时间,且不会产生严重的副作用。然而,本系列中所有产妇都是有症状的,因此系统宫腔镜去除术在无症状产妇中的作用仍有待确定。


高强度聚焦超声(HIFU)是一种用于治疗前列腺癌的超声波加热技术。最近HIFU已被用于治疗阴道分娩后的PAS疾病,但其安全性和有效性仍需在较大型的前瞻性临床试验中证实46。该研究包括12名PAS患者,留置胎盘退化的平均时间为36.9天。HIFU治疗并未增加感染或出血的风险,也没有患者需要切除子宫;然而作者并没有报道组织病理学数据,因此可以假定大多数(如果不是全部)病例都是胎盘粘连和/或胎盘滞留。


3.3  对原位留置胎盘的监测

随机对照试验并不支持PAS疾病胎盘原位留置后的随访模式。子宫壁残留的绒毛组织可能需要长达6个月的时间才能被完全吸收。极少数情况下,可能出现凝血功能障碍或败血症,从而需要进行紧急的继发子宫切除术。每周检测一次血清β-hCG观察其是否持续性下降可以在一定程度上确保安全,但低水平不能保证胎盘已完全吸收,所以应由专业超声成像辅助确诊。没有足够证据推荐使用MRI。后续管理通常需要在前2个月内每周随访,然后在没有并发症的情况下每月随访,直至胎盘完全吸收。后续诊查应包括临床检查(出血、体温、盆腔疼痛),盆腔超声检查(留置组织的大小)和感染的实验室检查(血红蛋白和白细胞计数,阴道标本的细菌学分析)。


3.4  远期的产科和生育结局

PAS疾病的成功保守治疗似乎不影响随后的生育率或产科结局,但数据有限。PAS疾病后妊娠导致不良母体结局的风险会增加,包括PAS疾病、子宫破裂、产后出血和围产期子宫切除。总之,PAS疾病复发的风险范围在22%和29%之间,而早期产后出血的风险在8.6%和19%之间。远期并发症还包括宫腔粘连和继发性闭经,两者都对生育率有直接影响。


在法国国家回顾性研究中,所有成功期待治疗后未接受子宫切除术的产妇都被评估她们的生育能力和妊娠结局。131名患者中的96名(73.3%)获得了随访数据,8名(8.3%)有严重的宫腔粘连而且闭经。27名想再生孩子的女性中,24名(88.9%)共怀孕34次,平均怀孕时间为17.3个月(2-48个月)。有21位怀孕34周后出生健康婴儿。21例中有6例PAS疾病复发(28.6%),其中4例伴前置胎盘。4例(19%)发生产后出血,其中3例与胎盘植入有关,1例与子宫收缩乏力有关。这些结果表明,对于大多数成功接受保守治疗的患者,怀孕是可能的,但在后续妊娠中发生PAS疾病的风险接近30%。


4.   其他保守手术方法

4.1  一步保守手术

这种外科手术主要由一位作者描述。它包括切除侵入性胎盘的植入区(部分子宫肌层切除术),然后立即进行子宫重建和膀胱增强,这一策略旨在结合原位留置胎盘疗法和剖宫产子宫切除术的优点,以使继发出血或感染的风险最小。这种子宫保留技术的主要步骤可以通过改良的Pfannenstiel或腹中线切口进行(方框1)。这对不能获得昂贵的额外治疗(如介入放射学)的低收入和中等收入国家是有利的。


一项包含68名胎盘侵入邻近器官患者的队列研究,46例胎盘侵入膀胱后段的患者中(组1)有44例(95.7%)的子宫得到保留,22例胎盘侵入后下部膀胱的患者中(组2)有6例(27.3%)的子宫得到保留。18例子宫切除的指征包括超过50%的节段环形断裂(n=13)、凝血功能障碍(n=2)、感染(n=1)和不可控制的血流不稳定性(n=2)。在50名保留子宫的患者中,42名进行随访,在3至16个月之间恢复了正常月经周期。10名妇女有一次正常的妊娠和分娩,PAS疾病没复发。


最近一项对71例穿透性胎盘植入患者的前瞻性研究评估了逐步疗法(方框2)的变化,发现它成功地控制了65例(91.5%)的出血和保留子宫。止血的成功首先是通过膀胱后血管结扎(上蒂),其次在宫颈-阴道交界处(下蒂)结扎子宫颈血管实现的。选择性血管阻断术仅适用于为侵入区域(盆腔腹膜后蒂)提供灌注的血管,避免在子宫动脉周围进行任何手术(结扎或栓塞)。总之,这一手术的可重现性可能不如其他保守疗法,主要是因为有效的止血是依赖于操作者的。去除被胎盘完全侵入的区域并围绕健康肌层组织重建子宫将降低未来妊娠的复发率(2/108例)。


4.2  3-P法

最近提出了一种称为“3-P法”的PAS疾病新型子宫保留法。该方法的目的是避免切开血管性胎盘静脉窦,切除伴有PAS组织的子宫肌层,并重建子宫缺损。该方法的主要步骤包括:(1)围术期胎盘超声定位胎盘的上缘;(2)盆腔血管阻断术,包括术前放置动脉球囊导管(髂内动脉前段);和(3)不要尝试切除大片子宫肌层去除整个胎盘后修复。如果涉及膀胱后壁,应将侵入膀胱的胎盘组织留在原位以避免膀胱切开术。


对比3-P术实施前[n=11]和后[n=19]两个时期,预估的平均失血量和输血率并没有差异;然而,3-P术组产后出血率和子宫切除率较低4。需要更大规模的研究来证明该技术的安全性和有效性。


4.3   填塞技术

小样本病例也报道了压迫缝合线的成功使用,通过将子宫颈翻转到子宫腔内并将颈前部和/或后部缝入子宫下段的前壁和/或后壁,使子宫颈成为一个自然填塞物。40例患者中,38例宫颈反转后成功止血。执行该技术所需的平均时间为5.4±0.6分钟。观测到的并发症包括2位子宫切除术的患者膀胱损伤和1位患者伤口感染。


5.建议

对PAS症保守疗法的建议列于表2。

表2. 对PAS疾病保守疗法的建议

原文出处:Jauniaux E, Bhide A, Kennedy A et al.FIGO consensus guidelines on placenta accreta spectrum disorders: Prenatal diagnosis and screening. Int J Gynecol Obstet 2018; 140: 281–298DOI: 10.1002/ijgo.12408.



译者:王 方(厦门大学附属解放军第174医院)


审校:郑剑兰(厦门大学附属解放军第174医院)


责任编辑:杨亚平

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