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2018 FIGO共识指南:植入性胎盘谱系疾病(上)

妇产科网2020-06-29 16:53:18

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2018年3月,国际妇产科联盟(FIGO)发布了植入性胎盘谱系疾病共识指南,指南主要包括5大部分内容,分别为疾病介绍,流行病学,产前诊断和筛查,非保守手术治疗以及保守治疗。本共识指南制定的主要目的是改善全球范围内植入性胎盘谱系疾病的诊断和治疗,降低尤其造成的孕产妇死亡率和长远期并发症。今天的《指南速递》栏目为大家分享植入性胎盘谱系疾病的介绍和流行病学方面的内容。

一、疾病介绍


“胎盘植入”一词作为组织病理学领域的专用名词最早在1937年由来自波士顿妇女医院将的产科医生Frederick C Irving和病理医师Arthur T.Hertig提出的。他们新发现18例女性表现为“分娩后部分或全部胎盘组织存在于子宫壁内”,也就是现在我们众所周知的“胎盘植入”。在不知情的情况下Frederick C Irving试图将胎盘组织从宫壁分离开,结果造成14例产妇发生难以控制的产后大出血,最终急诊切除子宫。由此他们便提出了植入性胎盘最初的组织学诊断标准——产后全部或部分的底蜕膜组织缺损,这一概念至今在大部分临床或组织病理学的研究中仍被研究者们用到。尽管在1937年之前就有人报道了有关植入性胎盘的个案报道,但有关“胎盘植入”这一次最初提出并被正式被采纳却是在1937年两位医师将其研究发表后才有的。


Irving和Hertig将绒毛组织仅附属于子宫肌层表面但无子宫肌层深层次侵犯的病例称之为“粘连”。他们总结了自己的病例和复习先前相关文献探讨了绒毛组织穿透侵犯子宫肌层的可能原因,发现仅有2例患者既往有过剖宫产手术史。但是在他们对被研究对象的既往病史追溯发现,发生胎盘“粘连”的患者中有超过95%既往有过徒手剥离胎盘、诊刮和(或)子宫内膜异位症的病史。在后续的30年内又有相似的报道综述了发生胎盘粘连女性的共有特性——既往有过1-2次剖宫产手术史,且粘连的形式多种多样。在过去的40年内,全球范围内的剖宫产率从不足10%猛增到超过30%,据报道与此同时在经济收入中-高国家有关植入性胎盘谱系疾病(PAS)的发病率翻了10多倍。值得注意的是继发于剖宫产手术史报道的植入性胎盘谱系疾病的理论发病率要比实际延迟10年,主要是由于全球各地的出生率和间隔妊娠时间不同所导致的。以美国为例,在2011年的时候有学者估计,如果其剖宫产率持续同以往一样增长,那么到2020年时美国的剖宫产率将超过50%,且每年会因此额外增加的植入性胎盘谱系疾病约为4504例,且约有130例产妇将死于其相关并发症。所以80年后既往有过剖宫产分娩的女性中超过90%的女性发生胎盘粘连一点也不奇怪。


植入性胎盘谱系疾病这一定义最初是由Luke等人提出的,涵盖了包括胎盘粘附和侵入异常的相关疾病。目前有关植入性胎盘谱系疾病的范畴包括:(1)胎盘粘连,指绒毛组织仅黏附于子宫浅肌层表面(2)胎盘植入,指绒毛组织侵入子宫深肌层(3)穿透性胎盘植入则指绒毛组织穿透子宫壁达子宫浆膜层、甚至侵入子宫比邻器官。根据植入面积的多少又可分为完全性和部分性胎盘植入。由于绒毛粘连或侵入的程度很少均匀分布在子宫肌层,这也限制了病理检查时显微镜的准确性,易造成误诊。虽然植入性胎盘谱系疾病(PAS)对于胎盘粘连或植入异常的相关疾病下了客观的定义,但仍有一些临床医师习惯使用古老的“维多利亚”词源如“病态的胎盘(MAP)”来描述胎盘粘连性疾病的不同程度。不过这会造成混淆和误诊,因为这一定义将粘连性胎盘谱性疾病中其他植入形式的类型排除在外。其他使用的术语包括“胎盘粘连性疾病”、“异常性胎盘粘连”、 “高级别浸润性胎盘”等术语是排他性的而不是包容性的,并且忽略了临床和病理诊断标准。


在明确诊断标准的情况下,评估流行病学数据和结果至关重要,这将为后续研究提供准确的理论依据。因此,从评估粘连性胎盘到获得准确的流行病学数据必须需要有一个标准去约束它。 Luke等人提出的植入性胎盘谱系疾病来对胎盘粘连性疾病做出定义,涵盖了绒毛侵袭的深度,胎盘叶植入的横向范围,以及可能的在同一胎盘中不同侵入深度的组合。 因此,为了简单明了的阐明胎盘粘连性疾病,该指南中将使用植入性胎盘谱系疾病(PAS)来描述不同病理类型的粘连性胎盘。


越来越多的研究证据表明,同单一的产科干预模式相比,植入性胎盘普系疾病的多学科团队协作管理模式可以在很大程度上降低尤其引起的并发症发病率和孕产妇死亡率。只有当植入性胎盘普系疾病在产前诊断明确时,尤其是确定胎盘植入组织侵犯子宫外盆腔脏器的程度,多学科协作管理才能更好的发挥其作用。新的影像血诊断技术在胎盘植入的产前诊断中扮演着越来越重要的角色。超声检查是诊断植入性胎盘谱系疾病中最常见的影像学技术。但是,超声描述疾病不同程度的术语也存在异质性且比较复杂。很多研究中对于胎盘植入性谱系疾病的描述缺乏详尽超声结果与疾病诊断之间的组织学证据,这便使得超声报告胎盘植入的程度和诊断的准确性上不能达到统一。最近,欧洲胎盘异常植入协作做和国际胎盘植入异常协作组的专家就诊断植入性胎盘谱系疾病的超声征象提出了相应标准。


胎盘粘连和植入的超声征象随着不同孕周和组成胎盘床的厚度、先前子宫瘢痕的数目与缺损程度以及绒毛组织的侵入深度和绒毛横向延伸程度的变化而改变。既往有关胎盘植入的回顾性研究结果表明,产前的影像学诊断和产时的临床数据以及组织病理学的报告对今后植入性胎盘谱系疾病在筛查、诊断和管理方面的改进起着十分重要的作用。临床医师和病理医师应规范化的制定有关植入性胎盘谱系疾病的研究方案,以便更好的定义植入性胎盘谱系疾病的超声征象,以更好的将其利用到植入性胎盘谱系疾病高危人群的筛查当中。


全球范围内有关植入性胎盘谱系疾病在治疗方面也存在不同的推荐方案,有的地区推荐以手术治疗为主,而有些地方则推荐以保守治疗为主。在过去的几十年中,有关植入性胎盘谱系疾病管理的病例报道、队列研究、系统评价研究也越来越多。美国妇产科学会和皇家妇产科学会也发布了基于循证医学证据的植入性胎盘谱系疾病的临床诊疗规范指南。当然美国制定的指南更多的是结合当地患者与之配套的医疗政策和环境而定的。在低-中收入国家植入性胎盘谱系疾病发病情况的数据尚不完善,但随着全球剖宫产率的一致性上升,植入性胎盘谱系疾病的患病率和发病率已经成为一个不可忽视的全球性国际医疗核心问题,也是对全球产科系统的一大考验。


二、流行病学


1.引言

有关胎盘植入的概念最初是在80年前首次作为临床病理学的概念提出的,指胎盘组织部分或完全不能从子宫壁上分离下来。有部分观点解释了其可能形成的原因。过去观点认为,其形成主要与滋养细胞自身生物学功能缺陷有关,因其缺陷导致胎盘组织对子宫肌层组织的过度侵袭超越生理性的蜕膜-肌层连接带。目前比较盛行的学说则认为其发生主要与子宫内膜-肌层之间的缺陷有关,尤其是既往性宫腔镜检查造成的缺陷,导致正常蜕膜化和宫腔容受功能非同步化所致。这使得绒毛外滋养层浸润和绒毛组织在子宫肌层深处发育,包括其血液循环的重新构建,并且有时可以到达周围其他盆腔器官。在植入性胎盘中观察到的滋养细胞的细胞变化可能是继发于其发生的不寻常的子宫肌层生物学环境所致,而非滋养层生物学的主要缺陷导致的子宫肌层过度侵入。


根据滋养细胞侵入子宫肌层深度的不同,病理学家们将植入性胎盘谱系疾病划分为三个亚型:(1)胎盘粘连,指绒毛组织仅黏附于子宫浅肌层表面(2)胎盘植入,指绒毛组织侵入子宫深肌层(3)穿透性胎盘植入则指绒毛组织穿透子宫壁达子宫浆膜层、甚至侵入子宫比邻器官。更多植入性胎盘的形成不是由于绒毛外滋养层进一步侵犯子宫壁,而可能是由于延长的瘢痕缺损使得绒毛向子宫壁深处(包括其周围循环内)发展。先前剖宫产产妇发生异常胎盘粘连和植入的发病率骤升更支持后一种观点。


本章撰写关于植入性胎盘流行病学的挑战在于对疾病的异质性定义。近30年来发表的近一半队列研究中均未提供胎盘植入的产前超声征象、临床症状和详细病理学结果之间相关性证据。另外,最近将粘连和植入性胎盘的概念纳入一个古老类别的“病态粘附”的概念使临床数据的解释更加困难。这便解释了不同程度的植入性胎盘的发病率、产前诊断的准确性以及临床结局之间的差异,以及为什么在最近的人群研究中为何产前检出率仍然比较低的原因。为了便于讨论,我们使用植入性胎盘谱系疾病(PAS)概括了胎盘粘连和和植入性胎盘疾病的范围。


产妇大出血是孕产妇分娩过程中最严重的并发症之一,也是孕产妇死亡最重要的和潜在可避免的原因之一。胎盘组织残留和继发性宫缩乏力仍是全球范围内引起产妇大出血尤其是产后大出血的最常见原因。任何试图徒手剥离或清除植入性或粘连性胎盘的行为均会引起大量出血,并且与孕产妇病死率密切相关。植入性胎盘谱系疾病的临床表现-特别是在部分胎盘组织与子宫壁存在粘连的情况下-会表现的与胎盘滞留的症状非常相似,并且一些作者已将这两种情况合并在一起。但是,由于胎儿娩出后子宫颈会缩窄,而仅留在子宫内的残留胎盘不应包括在植入性胎盘谱系疾病的范畴内;也不应该将胎儿娩出后30分钟内容易取出残留胎盘的情况纳入植入性胎盘谱系疾病的范畴中去。这表明植入性胎盘谱系疾病的患病率,特别是侵袭粘连性胎盘的实际患病率可能低于许多以前的临床研究报道。


在许多医疗情况下,组织病理学检查结果是必不可少的,并且经常为定义疾病和诊断提供金标准。然而,子宫肌纤维有时可以在正常胎盘的基板中发现,蜕膜不是连续层,并且随着妊娠的进展会逐渐变薄。在许多情况下,胎盘植入会增加对子宫壁的损伤,胎盘部位不留下蜕膜和子宫肌组织,这使得组织病理学检查成为难点。这使得临床描述成为对植入性胎盘谱系疾病定义和分层的最重要标准(见表1)。在本章中,我们回顾了现有的有关植入性胎盘疾病谱系疾病的流行病学证据并讨论了其病因病理学。

表1 产时胎盘粘连或侵入程度分类的临床分级系统


2.子宫瘢痕和植入性胎盘

从理论上讲,任何子宫原发的结构发育异常或继发的宫腔结构的损伤(包括各种形式的创伤)均可能导致植入性胎盘谱系疾病的发生。甚至有报道称在无任何子宫结构性发育异常的初产妇中发生了植入性胎盘谱系疾病。然而类似这一类的案例少之又少且存在既往其他手术病史,所以以偏概全是不准确的。


2.1  剖宫产瘢痕

植入性胎盘谱系疾病患病率的增加与大多数中高收入国家剖宫产的率增加直接相关,并得到众多的流行病学数据的支持。目前尚缺乏低收入国家关于植入性胎盘谱系疾病发病率的流行病学数据。


Irving和Hertig在1937年发布的原创性研究中估计美国胎盘植入的发病率约为1/30000。其队列研究中纳入的18例患者中仅有1例患者既往有过一次剖宫产手术史。相比之下,2005年发表的一项匹配的病例对照研究结果发现植入性胎盘谱系疾病的发病率为1/533。这一研究报道的发病率较20世纪70年代、80年代分别增长了8倍和5倍,这一数据与美国剖宫产率从1982年的12.5%增长到2002年23.5%相一致。


 欧洲地区剖宫产率的上升晚于美国10年后才出现(见表2)。爱尔兰一项对157 162名经产妇在36年内进行的机构性队列研究发现,剖宫产率从1975年的4.1%上升到2010年的20.7%,而植入性胎盘谱系疾病的发病率在既往有过剖宫产手术史的产妇中从2003年的1.65/1000增加到2010年的2.37/1000(OR值为2.2, 95% CI 1.05–5.1)。意大利一项队列研究发现植入性胎盘谱系疾病的发病率从20世纪70年代的0.12%上升到2000年的0.31%,而同时期的剖宫产率则从17%增长到64%。既往剖宫产史是发生胎盘植入的独立危险因素,且表现为显著的统计学相关性。最近香港的一项研究发现,植入性胎盘谱系疾病的发病率从1999-2003年间的0.17/1000增加到2009-2013年间的0.79/1000。上述研究均未提供有关胎盘侵入深度的数据。  

 

表2 不同时代剖宫产率和植入性胎盘谱系疾病的发病情况对比

北欧产科监测研究中心直接使用了国家临床报告注册中心的数据发现既往有过剖宫产史或剖腹手术时的女性发生植入性胎盘谱系疾病的发病率为3.4/10000。当经阴道分娩发现胎盘剥离困难时,抢救过程中的输血率约为4.6/10000。最近一项纳入11个病例对照研究的队列研究的meta分析结果显示剖宫产后继发植入性胎盘谱系疾病发生的OR值为1.96(95% CI为1.41–2.74)。通过研究剖宫产次数对植入性胎盘谱系疾病形成的风险发现,一次、两次以及三次以上剖宫产术后再妊娠时发生植入性胎盘谱系疾病的OR值分别为8.6、17.4和55.9。美国一项19家教学医院参与的多中心研究结果发现在1999-2002年期间行选择性剖宫产的30132名女性中,有143名患者发生植入性胎盘谱系疾病,其中既往只有过1次剖宫产的女性再妊娠时发生植入性胎盘谱系疾病的发病率为0.24%,而行6次及以上多次剖宫产者再妊娠时发生植入性胎盘谱系疾病的发病率则上涨到了6.74%。


美国通过对1995-2005年间剖宫产术后再次妊娠时发生胎盘植入的国家数据分析后提出,如果剖宫产率仍居高不下,到2020年全国的剖宫产率将上升至56.2%,将会有6236名患者发生前置胎盘,新增4504名植入性胎盘谱系疾病患者,每年因此而造成的孕产妇死亡人数将达130例。还有研究通过对2000-2011年美国住院孕产妇中行一次剖宫产和多次重复性剖宫产的对比发现,多次剖宫产的女性比仅行一次剖宫产的女性植入性胎盘谱系疾病的发病率增加了30.8%,发生植入性胎盘谱系疾病的概率为仅行一次剖宫产者的2.13倍。


2.2 胎盘植入的其他病因

剖宫产手术史并非造成植入性胎盘谱系疾病的唯一病因。任何影响子宫内膜完整性的有创操作或疾病诸如吸刮术、徒手剥离胎盘、产后子宫内膜炎和宫腔镜手术、子宫内膜消融术和子宫动脉栓塞术均与再次妊娠时发生植入性胎盘谱系疾病密切相关。


当然还有报道过既往无子宫手术史但存在子宫结构异常的女性妊娠时发生植入性胎盘谱系疾病的情况,如存在双角子宫、子宫腺肌病、黏膜下肌瘤和强制性肌营养不良(见表3)。这些罕见的病例表明子宫内膜绒毛组织的植入并不总是继发于有子宫手术史的女性,这也就合理的解释了20世纪之前观察到的散发性PAS疾病的病例。由于既往无子宫手术者发生植入性胎盘谱系疾病的发病率非常之低,所以并不构成妊娠时发生胎盘植入的主要危险因素。甚至还有病例报道过既往无妊娠时且无任何子宫异常性病变在初次妊娠时发生胎盘植入者,这部分人的发病原因更是难以去评估。总之,随着全球范围内骤然上升的剖宫产率,由其他原因造成的植入性胎盘孕产妇仅占到了总发病原因的很少比例。


表3 已报道的与胎盘植入谱系障碍有关的原发性和继发性子宫病变

北欧产科监测研究中心还发现由于体外受精(IVF)导致的妊娠中PAS的OR值为3.1(绝对风险:8.2/10000)。使用英国产科监测系统(UKOSS)进行的英国国家病例对照研究发现,对于IVF妊娠中发生PAS校正后的OR值为32.1(95%CI 2.0-509)。这些数据来自于一项最近囊括了1571例经自体或供体卵母细胞接受IVF和/或胞质内精子注射的孕妇,并进行新鲜或低温保存转移的病例对照研究。多变量分析显示低温保存转移的胚胎和PAS发生之间存在关联(aOR 3.2,95%CI 1.1-9.0)。在一个单一的三级医疗中心进行的病例对照研究发现,IVF后PAS的发生率为1.6%,自然妊娠发生率为0.12%(OR 13.2,95%CI 6.7-25.8)。在2008年至2010年期间,日本全国范围内的辅助生殖技术(ART)登记处包括277 042次单胚胎移植周期,其中PAS疾病的OR为3.16。最近一项对队列研究的荟萃分析,包括ART产生的161 370例妊娠与2 280 241例自发性单胎妊娠的比较,发现发生PAS的相对风险(RR)之间无差异。因此,需要更多数据来确定影响IVF和植入性胎盘谱系疾病障碍之间的相关性。


英国一项病例对照研究的报道发现,对于既往进行过子宫手术的患者,其发生PAS的aOR值为3.4(95%CI 1.3-8.9)。手术终止妊娠和子宫刮除术是常见的手术并且在随后的妊娠中与PAS的发生有关。通常在再次怀孕时发现约三分之一的子宫肌层碎片与既往手术终止和子宫刮宫术有关。子宫肌纤维也在胎盘基底板中得到了证实,这些胎盘来自先前分娩的女性患有PAS和更大量的胎盘中的子宫肌纤维与随后妊娠中PAS的发生有关。对25例PAS的小规模病例对照研究发现,76%的子宫肌纤维附着于胎盘基底板,而对照组子宫肌纤维附着于胎盘基底板者仅占41%(OR为 4.8,95%CI 1.8-13.0)。总体而言,子宫肌层和子宫内膜表面的创伤往往受刮宫手术的限制,与子宫内膜细胞缺乏瘢痕区再上皮化相比,剖宫产产生的较大和较深的疤痕相关。因此,这种对子宫壁的小创伤不太可能导致扩展的侵入性胎盘诸如前置胎盘的发生。


3.前置胎盘植入和瘢痕部位妊娠

诸多研究中报道的导致植入性胎盘谱系疾病发生过半的最重要独立危险因素为前置胎盘。前置胎盘的发生风险与既往剖宫产的次数有关。总体而言,同经阴道分娩相比,既往只有过一次剖宫产手术者,再次妊娠发生前置胎盘的风险增加50%,而进行过两次剖宫产手术者,再次妊娠时发生前置胎盘的风险则增加2倍。来自美国的研究发现,双胎妊娠发生前置胎盘的风险同比其他单胎妊娠增加40%,且无论单双胎发生前置胎盘的风险随着产次和年龄的增加而增加。一项纳入37篇文献包括21个国家的荟萃分析结果显示,既往行剖宫产手术者再次妊娠时发生前置胎盘的OR值增加2.20(95%CI 1.96-2.46)。这项结果也被其他两项系统评价所证实。


1997年一项荟萃分析的结果显示,前置胎盘的发生和既往剖宫产史的次数之间存在剂量-反应关系。研究者发现,同经阴道分娩者相比,既往行1次剖宫产手术者,再次妊娠时发生前置胎盘的风险值为4.5(95%CI 3.6-5.5),2次剖宫产手术者的风险值为7.4(95%CI 7.1-7.7),3次手术者的发生风险值为6.5(95%CI 3.6-11.6),4次及以上者风险值为44.9(95%CI 13.5-149.5)。最近一项纳入22项原始研究(纳入总人数大于200万例分娩者)的系统评价结果显示同经阴道分娩者相比,既往仅有1次剖宫产手术史者,再次妊娠发生前置胎盘的风险为10/1000,剖宫产次数在3次及以上者再次妊娠发生前置的胎盘风险增加为28/1000。一项大型回顾性队列研究,比较了26 987名女性发病前的比较分娩剖宫产和产时剖宫产分娩发现先前分娩前剖宫产与第二次分娩前引起的风险增加2倍有关(aOR 2.62,95%CI 1.24-5.56)。


英国产科监测研究中心的研究发现,既往行剖宫产手术且合并前置胎盘者再次妊娠发生胎盘植入的风险从1.7/10000增加到577/10000。美国一项大型多中心队列研究的结果发现,对于既往存在前置胎盘和剖宫产手术者,2次、3次、4次、5次及以上行剖宫产者发生胎盘植入的风险分别增加3%、11%、40%、61%和67%(见表4)。一项观察性研究的系统评价和meta分析的研究结果发现,前次妊娠为前置胎盘或既往三次及以上剖宫产史者,再次妊娠发生植入性胎盘谱系疾病的发病风险增加15-20倍。总之,这些数据可能比实际的发病率要低,因为大多胎盘植入孕妇需要行子宫切除术,这使得再次妊娠变为不可能,实际的再次妊娠数据也就无法获取了。


表4 前次剖宫产患者此次妊娠发生植入性胎盘谱系疾病、前置胎盘、子宫切除的发病率

一项多中心的观察性研究纳入了既往行子宫肌瘤剔除术的女性176名,行古典式剖宫产的女性455名,结果发现既往子宫肌瘤剔除术的女性再次妊娠发生植入性胎盘谱系疾病的发病率为0,而既往行古典式剖宫产者再次妊娠发生植入性胎盘谱系疾病的风险增加0.88%(95% CI 0.30%–2.19%),当以既往行子宫下段剖宫产术者对比时,其发病风险增加0.19%(95% CI 0.13%–0.27%)。同子宫下段组相比,在调整了母体年龄和孕周后,古典式剖宫产组再次妊娠时发生前置的风险增加2.09 (95% CI 0.27–15.33),而子宫下段剖宫产组增加0.82 (95% CI 0.10%–6.49%)。


上述数据表明,同急诊行子宫下段剖宫产手术和既往有子宫肌瘤剔除史者相比,选择性古典式剖宫产手术可能会增加再次妊娠时植入性胎盘谱系疾病的发病风险。当然这种差异也可能是由于手术技巧的差异造成的。另外,也有个案研究报道,子宫肌瘤剔除时进入宫腔的途径和瘢痕的尺寸也对再次妊娠时是否发生植入性胎盘谱系疾病有影响。


自Ben-Nagi等首次发表1例妊娠早期诊断为剖宫产瘢痕妊娠的病例,随后发展为前置胎盘植入术后,越来越多的证据表明,这种情况可能是发生植入性胎盘谱系疾病的先兆。并非所有瘢痕妊娠都需要在分娩时进行大手术或挽救生命的子宫切除术,这表明在未确定数量的病例中,疤痕缺损可能足够大以容纳整个孕囊,而胎儿的绒毛不会侵入剩余的子宫肌层或子宫浆膜层。由于宫颈壁基本上由结缔组织组成,只有10%的平滑肌纤维组成,因此宫颈瘢痕妊娠在妊娠早期几乎总是伴有出血,因此会和植入性胎盘谱系疾病的症状非常相似。植入性胎盘谱系疾病最终确诊的金标准为病理组织学切片下见到的镜下证据。所以对于经保守治疗的案例,很难最终确诊其到底是否为真的胎盘植入或相关疾病。


4.植入性胎盘谱系疾病的绒毛浸润深度

产前评估植入性胎盘谱系疾病患者的胎盘侵入深度对规划诊断为植入性胎盘谱系疾病女性的个体化管理至关重要。尽管在过去30年中,约有90%的妇女在产前诊断为前置胎盘,大多接受了选择性或紧急性剖宫产子宫切除术,但这些病例的绒毛浸润深度数据有限。最近对1078例产前诊断为植入性胎盘谱系疾病患者的病例进行了系统回顾,发现少于40%的队列和病例对照研究提供了绒毛浸润深度的信息。这可能是由于大多数中心对经过培训的围产期病理学家的接触有限,以至于在病历报告发面忽略了提供绒毛浸润深度的重要性,对胎盘植入的鉴别也缺乏深入的认识。


Dannheim等最近提出了大体解剖,显微镜检查和报道含有植入性胎盘谱系疾病的子宫切除标本的方法。以前的研究表明,胎盘植入的表现可以是局灶性的,也可以是局部性的,也可以是异构性的,混合粘附和侵袭性粘连绒毛组织。此外,如果外科医生试图在分娩期间或在不可能的情况下尝试去除胎盘,则PAS病症的组织病理学诊断可能非常困难。


表5列出了植入性胎盘谱系疾病的病理学研究和产前诊断系列的数据,其具有关于绒毛浸润深度的详细临床和组织病理学数据。在病理学研究中,胎盘植入,粘连和穿透的分布分别为69.5%,23.7%和6.8%。在产前诊断系列中,胎盘植入发生率较低(50.7%),前置胎盘发生率较高(25.1%)。 这种观察可能是由于研究的人群不同,以及20世纪70年代到2000年代剖宫产率的变化所致。两项研究提供了关于绒毛浸润深度与以前剖宫产分娩数量之间关系的详细数据。最近对包括来自中国大陆的350 939名女性人群的23项队列研究的系统回顾和荟萃分析发现,胎盘创面和进入性胎盘的患病率分别为0.48%和0.23%。随着时间的推移,胎盘增加的患病率从1970-1979年的0.3%上升到2010 - 2016年的0.48%,在中部地区比在北部和南部地区以及在内陆的妇女与在沿海地区的妇女相比更低。研究者们将这些差异归因于较高的非计划怀孕和沿海城市怀孕的手术终止比中央农村地区较高所致。这也可能是由于对城市地区选择性剖宫产分娩的需求和母亲的高龄化所致。


表5过去和最近产前诊断发现的不同程度植入性胎盘谱系疾病的发病数量及其分布特征

最近提出了一种标准化的临床分类,用于描述和分类分娩时不同形式的植入性胎盘谱系疾病,主要集中在疾病的严重程度上,并未进行前瞻性检测,但为进一步的前瞻性流行病学研究提供了良好的科学依据。 超声成像是一种有前景的植入性胎盘谱系疾病筛查工具,并且将精确定义的超声特征和标准化临床标准与详细的组织病理学相关性相结合,也应该用于未来的临床研究。


5.手术技巧的影响

有学者建议,在剖宫产期间用于进入和关闭子宫的手术技术可能在植入性胎盘谱系疾病的发病中起重要作用。例如,子宫单层缝合与多层重叠层缝合类型或锁边与间断缝合或不同缝合材料可影响在随后的妊娠中发生植入性胎盘谱系疾病的风险。总的来说,子宫切口的单层缝合能减少手术平均出血量和手术时间。然而,一项系统评价的研究结果发现,剖宫产切口的单纯连续锁边缝合可能会造成肌层厚度更薄。最近一项纳入9项随机对照试验(包括3696名参与者)的系统综述和荟萃分析结果发现,剖宫产术中子宫切口单层缝合子宫瘢痕缺损的发生率与双层缝合相似(RR 0.77, 95% CI 0.36–1.64)。不过有专家认为这项荟萃分析的结果被是不准确的,因为所纳入的研究包括相对较少的患者和事件(350名参与者进行了5次试验)。 尽管如此,这些数据表明,子宫切口缝合的方式对子宫瘢痕愈合的影响很小,因此无论是急诊还是则其剖宫产,由其造成的植入性胎盘谱系疾病发病率的差异不显著。


一项对98名曾接受过一次或多次剖宫产分娩的妇女进行的病例对照研究显示,子宫切口单层或双层缝合对植入性胎盘谱系疾病的发生上不会造成统计学上的差异。多因素logistic回归分析显示连续缝合发生植入性胎盘谱系疾病的风险高于间断缝合组(R 6.0,95%CI 1.4-25.2)。一项纳入53例病例和157例对照组的回顾性病例对照研究还发现,在先前剖宫产术中使用单丝缝线可减少再次妊娠时发生前置胎盘的风险(aOR 0.26,95%CI 0.08-0.80)。


6.推荐建议

表6列出了关于植入性胎盘谱系疾病的流行病学数据评估的建议。


表6 植入性胎盘谱系疾病的流行病学数据评估建议


原文出处:Int J Gynaecol Obstet. 2018 Mar;140(3):261-298.




译者:刘  睿(西安交通大学第一附属医院)

审校:王慰敏(西安交通大学第一附属医院)



整理编辑:杨亚平

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