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羊水栓塞早期识别和多学科合作救治分析

妇产科在线2018-08-22 15:13:00

本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2016年8期797-800页

作者:张跃明1,沈芳荣1,黄亚珍1,陈友国1,杨伟文1,沈彩娥2,汪云2,王菁2

作者单位: 1. 苏州大学附属第一医院妇产科,江苏 苏州 215006;2. 南京医科大学附属苏州市立医院,江苏 苏州 215002

通讯作者:杨伟文,电子信箱:wwyang37@126.com

羊水栓塞(AFE)是羊水及其成分进入母体循环引起的严重产科并发症。目前,国内外报道其发生率为2/10万~8/10万活产,病死率为11%~44%,是孕产妇死亡的直接产科原因之一。近年来,通过长期的临床研究,早期警戒、高度怀疑、迅速诊断、积极多科室合作救治,母婴预后已有明显改善。本研究通过对AFE患者临床特征和救治经过分析,提出早期识别、迅速多学科合作积极救治的观点,以期降低母儿病死率。 

资料与方法

1.1    病例来源及研究方法    回顾性分析2011年1月至2014年月12月苏州市危急重症孕产妇救治管理网络报告的患者28例,经过专家组查阅临床资料确认为羊水栓塞20例,另有死亡病例上报经分析确诊为AFE患者5例。所有上报资料均经苏州市围产期专家组成员审核讨论并达成一致意见。

1.2    诊断标准    目前AFE的诊断主要基于患者临床表现和排除诊断。本研究采用国内诊断标准并参照国际标准。

1.3    排除诊断    根据诱因、发病症状及经过,结合辅助检查,多学科会诊,与心力衰竭、麻醉意外、子痫、脑血管意外、肺栓塞、药物过敏和产后出血等疾病进行鉴别。

1.4    病理学诊断    死亡病例的确诊主要依靠肺组织病理学查找羊水成分(鳞状上皮,毳毛,胎粪,黏液)。本组中拟诊AFE的孕妇曾抽中心静脉血或外周血涂3~5张薄血片,染色,专人阅片,在均匀红细胞中见少量散在角化或不全角化鳞状上皮细胞,确诊为羊水栓塞。

1.5    统计学分析    采用SAS统计软件进行统计学分析。计数资料进行t检验,分类变量进行χ2检验;采用Logistic回归分析诸因素与AFE的相关性。所有检验均为双侧,P<0.05为差异有统计学意义。 

结果

2.1    一般特征    本组平均年龄(32±5)岁,平均发病孕周(36.7±4.5)周。初产妇5例,经产妇20例;双胎妊娠3例。孕28周前发生2例(8%);孕晚期23例(92%)。其中17例(68%)发生在产程中,6例(24%)发生在分娩后(另2例发生于中孕期,未计算在内)。阴道分娩10例,剖宫产15例(8例发生在术中,1例发生在术后,6例行急诊剖宫产)。20例发生在三级医院,死亡2例;2例发生在二级医院均抢救存活;3例发生并死于一级医院。

2.2    发生率及母儿结局    4年间苏州地区总分娩活产数458 131人次,AFE25例,发生率为5.46/10万活产。病死率20%(5/25),占同期孕产妇死亡的14.3%(5/35)。后遗症:植物人、双目失明各1例。分娩总婴儿数26例,其中男婴20例,女婴6例(P<0.01)。新生儿死亡6例,死产1例,死胎3例,总围产儿死亡率为38.5%(10/26)。 

2.3    临床表现及救治经过    5例死亡者的抢救经过及死因分析见表1。

AFE的典型症状包括突然发生的心肺功能骤停5例(20%),胸闷气急、青紫呼吸困难16例(64%),昏厥8例(32%),抽搐7例(28%),产后出血14例(56%),凝血功能障碍14例(56%),成人呼吸窘迫综合征(ARDS)13例(52%),胎儿窘迫7例(28%)。存活20例中4例发生产后即时大出血(发生在产后10~60min),血液不凝,排除软产道损伤,均及时行子宫切除;6例表现为急性呼吸衰竭,X线胸片或CT、血气分析提示ARDS,凝血功能正常,多学科会诊后排除心源性心力衰竭及补液量过多因素后转ICU治疗;6例胎膜自然破裂(自破)后出现烦躁、坐立不安、呼吸困难,即时行弥漫性血管内凝血(DIC)筛选,结果提示凝血功能异常;X线胸片提示ARDS,均及时行剖宫产术,术后转ICU治疗;3例发生在剖宫产术中,胎儿娩出时产妇突然咳嗽、紫绀、低血压、低氧血症、一过性意识障碍,血液中均找到胎儿成分;1例孕26周高龄经产妇,昏厥伴少量阴道出血,反复全身荨麻疹,DIC检测结果阳性,即时超声检查提示腹腔无出血,2 h后剖腹探查见瘢痕裂隙,术后不明原因肌酐520 μmol/L。10例静脉血找到胎儿成分。入住ICU救治17例(68%)。急诊子宫切除8例(32%)。

2.4    高危因素    Logistic回归分析。年龄≥35岁、经产妇及双胎是AFE发生的高危因素(P<0.05)。胎膜自破或宫缩过强10例(40%),剖宫产9例含二次剖宫产3例(36%),合并子痫前期者7例(28%),合并病理性胎盘6例(24%)(前置胎盘3例,胎盘早剥2例,胎盘植入1例)等是AFE发生的相关性因素。见表2。

讨论

羊水栓塞是不能预测的母亲分娩期严重并发症。本研究苏州市AFE的发生率5.46/10万活产,其母亲病死率20%,与10年前相比,其发生率无明显改变,而病死率明显下降,总发生率低于美国的7.7/10万,高于英国的2.0/10万。母亲病死率及围产儿死亡率,与国外报道一致。目前,对AFE缺乏国际的统一诊断标准和有效的实验室诊断依据,各国对AFE的诊断仍依赖急骤的临床症状和排除诊断。

重视与AFE发生相关的高危因素的筛查,对疾病的发生始终保持警惕性是救治成功的关键。国内外报道,AFE的高危因素与高龄、多产、剖宫产、多胎妊娠相关。本研究经Logistic回归分析发现,年龄≥35岁、经产妇及双胎与AFE的发生相关(P<0.05)。随着孕产妇年龄的增加,多次妊娠及产科手术史,均可造成子宫肌层及血管的解剖结构改变,也可使羊水成分更易进入母体血液中。另外,随着年龄增加,基础性疾病也会相应增加,如子痫前期患者常存在血管内皮损伤,胎盘病理性异常,手术分娩。双胎妊娠宫内压极高,羊水容易通过母胎屏障薄弱部位泵入母亲血液循环从而引发AFE。本研究发现,AFE与胎膜自破或宫缩强有关,而与引产无关,与Clark等的观点一致,其认为缩宫素的使用与AFE无直接必然联系,而可能与子宫强直性收缩相关。

强调对AFE前驱症状和不典型表现的早期识别,为救治成功争取时间,可以显著降低AFE病死率。AFE临床罕见,具有不可预测性,又具有临床症状多样化的特点。本研究25例患者的临床特征综合表现为低血压、呼吸因难、低氧血症,凝血功能异常等,与国内外报道一致。但我们更重视前驱症状或不典型表现的识别和处置,警戒胎膜破裂后患者新出现的坐立不安、烦躁、紫绀和不明原因的呛咳、皮肤荨麻疹等表现,上述表现常是羊水成分初次进入母体血液及肺循环后造成的过敏样反应。本组1例初产妇,宫口扩张至8 cm时胎膜自破,随即出现面色紫绀、抽搐、神志不清,胎心下降至50次/min,宫缩极强,立即阴道检查宫口已开全,先露S+3,即刻产钳助产分娩,会阴切口缝合时发现血液不凝,凝血功能异常,短期出血3000 mL,给予大量输血、输注冷沉淀等保守治疗,病情无好转,多学科会诊考虑AFE立即行子宫切除,外周血涂片中找到羊水成分而确诊。Davies等曾指出产后30 min内大量出血不凝,无心肺功能障碍者需考虑不典型AFE,易误诊为弛缓性子宫出血。本组5例经产妇中,2例按弛缓性出血处理,失去或延误子宫切除时机,均在产后3 h死于难治性出血。我们同意Kanayama等提出AFE的3个临床特征:心肺功能停止,凝血功能障碍和子宫弛缓性出血,或有上述二者并存的观点。本组10例患者中心静脉血中找到胎儿成分,对AFE的早期诊断有一定临床价值。

多学科参与AFE的抢救,可提高诊断和救治成功率,减少并发症和降低母儿病死率。近年来国外羊水栓塞病死率已从85%降到26%以下,一个重要的经验是急救科、麻醉科医师参与救治过程,可以做到边诊断、边治疗、边实验室检查。本研究所涉病例行气管插管及重症监护病房救治率高达60%以上,也是AFE抢救成功的重要经验。麻醉科医师迅速气管插管,确保母体与胎儿氧气的供应,可提高复苏后神经功能恢复;尽快行中心静脉插管,监测中心静脉压,同时可以抽取右心静脉血,以便检测羊水有型成分,作为诊断依据;一旦疑诊AFE需紧急剖宫产,第一时间娩出胎儿,以提高胎儿的存活率。AFE患者气体交换异常常是导致全身多器官损伤,尤其是脑死亡的重要原因。人工肺(ECMO,体外循环膜氧合器)的支持可能是最有效的肺通气障碍治疗手段,也是维持重要器官供氧的必要措施。适时子宫切除是切断出血途径,防止凝血功能进一步恶化的有效手段。本研究多例患者在生命体征尚平稳时果断预判病情发展转归,及时行子宫切除,救治取得了成功。相反,也存在有些病例因病情认识不足,延误诊治,最后因难治性出血而死亡。另外,上级医政领导的支持,开通绿色通道,血源保障,就地组织抢救,可避免因转运而贻误最佳抢救时机。

总之,随着我国生育二胎政策的放开,高龄产妇不断增加,且妊娠期高血压疾病、糖尿病等发生率增加,无指征剖宫产率居高不下,辅助生殖使多胎妊娠增加,引产欠规范,这些都为AFE发生埋下隐患。强化产科及急诊科医护人员对AFE的预警识别,强调多学科合作,可显著增加AFE的救治成功率。 

2016-02-13收稿   2016-04-17修回)


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