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民航典型跑道侵入案例分析

安全春秋2020-07-31 14:31:51


本文摘录了近年来国内外民航业及本公司发生的一些典型的跑道侵入的不安全事件,案例仅供参考,欢迎大家阅读学习并提出宝贵意见!

 

制作:春秋航空安监部信息评价处

如需转载,请注明出处。


一、跑道侵入的定义

在机场发生的任何航空器、车辆或人员错误的出现或存在指定用于航空器着陆和起飞的地面保护区的情况。(源于《空中航行服务程序——空中交通管理》(PANS-ATM,Doc 4444))


二、跑道侵入的事件等级划分

根据事件的严重程度,跑道侵入分为:

一A类:间隔减小以至于双方必需采取极度措施,勉强避免碰撞发生的跑道侵入;

一B类:间隔缩小至存在显著的碰撤可能,只有在关键时刻采取纠正或避让措施才能避免碰撞发生的跑道侵入;

—C类:有充足的时间和(或)距离采取措施避免碰撞发生的跑道侵入;

—D类:符合跑道侵入的定义但不会立即产生安全后果的跑道侵入;

—E类:信息不足无法做出结论,或证据矛盾无法进行评估的情况。

注:分类来源于《国际民航组织D0C9870AN/463防止跑道侵入手册》

三、跑道侵入的几种常见情况

1) 航空器或车辆从正在着陆的航空器的前方穿越;

2) 航空器或车辆从正在起飞的航空器的前方穿越;

3) 航空器或车辆穿越跑道等待位置标志;

4) 航空器或车辆不能确定其所在位置而误入使用跑道;

5) 由于无线电通话失误导致未按照空中交通管制指令操作;

6) 航空器从尚未脱离跑道的航空器或车辆后方通过。

统计数据显示,大多数跑道侵入发生在昼间目视气象条件(VMC)下,但是大多数事故发生在低能见度情况下或夜间。

四、典型跑道侵入案例

1977年3月27日特内里费机场空难

人类史上最严重的跑道侵入事故发生于1977年3月27日,Pan Am 1736航班,一架波音747飞机,与KLM4805航班,一架波音747飞机,在加纳利群岛特纳里夫的12号跑道上相撞,致使583名乘客和机组人员遇难。当时是仪表气象条件,KLM4805在没有获得起飞许可的情况下从12号跑道起飞,结果与滑行到同一条跑道上的PAA1736相撞。

西班牙政府确定的原因是:“KLM飞机本来没有获得起飞许可,但是其机组确信已经获得了起飞许可而起飞,这是由于塔台和KLM飞机之间的误解造成的。这个误解是由于对彼此使用的惯用术语产生曲解所致。结合许多其他征兆情况,KLM飞机过早起飞导致了与泛美飞机的相撞,因为后者由于错过了正确的交叉路口仍然在跑道上”。

2001年10月8日连尼治机场空难


2001年10月8日,在意大利米兰(LIN)机场,一架塞斯纳奖状525A飞机误入跑道,与SAS航空公司的一架36R跑道起飞的MD-87飞机相撞,118人遇难,4人受伤。事发当时的跑道能见度很差,天气实况为METAR:LIML 080550ZVRB01KT 0050 R36R/0250V0600U FG。

事件经过:06:05:44 ,赛斯纳飞机(注册号D-IEVX)准备从WEST APRON滑出,接到地面管制员的指令是“Delta Victor Xray taxi north via Romeo Five, QNH One Zero One Three,call me back at the stop bar of the ... main runway extension ”,飞行员的回答是“Roger via Romeo Five and…One Zero One Three, and call you backbefore reaching main runway ”。飞行员省略掉了“ taxi north ”, “ stop bar ”, “runwayextension ”三个词。管制员未提出异议。赛斯纳经R6滑行道向东滑出,而没有按照指令向北沿R5滑行。06:09:19当塞斯纳飞机在R6滑行道上接近36R跑道时,管制员以为它的位置在R5滑行道上接近36R炮打延长线,同意它穿越。10秒钟后,管制员同意MD87飞机起飞。06:10:21, MD87飞机刚刚抬轮便与赛斯纳飞机相撞。

2010 年11 月13 日乌鲁木齐机场

跑道侵入事件

2010 年11 月13 日,A320号机执行乌鲁木齐—喀什航班, A319号机执行喀什—乌鲁木齐航班,因喀什机场塔台管制员错误指挥A319进入08号跑道起飞,导致与得到落地许可使用26 号跑道进近的A320对头运行,造成两机分别采取中断起飞和复飞的紧急避让措施,构成一起运输航空严重事故征候。

26号跑道进近的A320飞机复飞时的最低高度为564英尺(172 米),08号跑道起飞滑跑的A319飞机中断起飞时的速度为98 节(该机V1 为141 节)。事件发生的直接原因是管制员在发布A320飞机使用26 号跑道落地的指令后,失去情景意识,忘记已发布的着陆许可指令,错误指挥A319飞机使用08 号跑道起飞,在见习管制员提醒下,采取A320 飞机复飞、A319 飞机中断起飞的紧急避让措施。

2016年10月11日上海虹桥国际机场

跑道侵入事件

2016年10月11日,中国东方航空股份有限公司(以下简称“东航”)空客A320型B-2337号飞机执行上海虹桥至天津MU5643航班(以下简称:A320),机上共有158人,其中旅客148人,机组10人。东航空客A330型B-6506号飞机执行北京至上海虹桥MU5106航班(以下简称:A330),机上共有285人,其中旅客269人,机组16人。

12:04:35(北京时间,下同),虹桥塔台西塔台管制席管制员向A320飞机发布36左跑道起飞指令。12:05:12,在A320起飞滑跑过程中,西塔台管制席管制员向A330飞机发布穿越36左跑道的指令,造成两机在36号左跑道内发生冲突。根据两机有效的飞行数据记录器数据,A320飞机飞越A330飞机滑行的H3联络道时,无线电高度为距跑道道面119英尺(36米)。A330飞机的垂尾高度约55英尺(17米),A320飞越H3滑行道时,两机垂直间隔为64英尺(20米)。两机几何中心投影在水平位置上的最小水平间隔约为203英尺(62米),A320飞机左侧翼尖与A330飞机机尾投影在水平位置上的最小间隔约为41英尺(13米)。

根据调查,事件原因是:“虹桥机场西塔台席位管制员在向A320飞机发布起飞指令后,违反《中华人民共和国飞行基本规则》及《塔台分册华东空管局空中交通管制中心运行手册运行标准、规范与程序》中的有关规定,未进行持续有效目视观察,在未准确掌握A320飞机动态的情况下,向A330飞机发布穿越跑道的指令。”

调查组使用国际民航组织“跑道侵入严重程度计算器”计算,该事件为A类跑道侵入,构成一起运输航空严重事故征候。

虹桥机场平面图:

2017年10月24日铜仁凤凰机场

跑道侵入事件

2017年10月24日,幸福航空MA60/B-3718号机执行JR1631长沙至铜仁航班(机上共有18人,其中旅客12人,机组6人),在铜仁机场使用04号跑道ILS 进近过程中,与正在滑行进入跑道的多彩贵州航空EMB190/B-3241号机(该机执行铜仁至南昌的GY7155航班,机上共有105人,其中旅客97人,机组8人)发生冲突,导致B-3718号机低于决断高度复飞。根据调查,事件原因是:铜仁机场塔台管制席管制员在向幸福航空MA60飞机发布落地许可指令后,未进行持续有效目视观察,也未有效使用进程单监控,遗忘MA60飞机动态,向多彩贵州航空EMB190飞机发布进入04号跑道的指令。调查组使用国际民航组织“跑道侵入严重程度计算器”计算,该事件为C类跑道侵入。依据《民用航空器事故征候》标准(MH/T2001-2015)第2.12 款“C 类跑道侵入”,构成一起民用航空器一般事件。

图:MA60 执行复飞动作时两机水平距离1070米

图:两机相遇时垂直高度差281 英尺


2017年10月12日和田机场

跑道侵入事件

2017年10月12日,B737-800飞机执行喀什-和田航班,15:45从喀什机场起飞,预计16:35和田机场落地。16:25和田机场管制员在向该机发布落地指令时,观察到2号联络道口(军方所属)有军方车辆进入跑道,管制员立即指挥该机复飞,复飞高度为5000英尺,并通报机组有军方车辆侵入跑道。16:26塔台管制员要求机场公安进入军方2号联络道口对侵入车辆进行驱逐,16:28军方车辆退出跑道,16:38该机正常降落。后经了解,当时处于空军飞行活动期间,跑道监护由军方负责,侵入跑道车辆为空军灯光人员摆放军方灯光,车辆在进入跑道前未请示民航塔台。


2018年1月17日南充机场

跑道侵入事件

2018年1月17日,A320飞机执行深圳-南充航班。11:51时管制指挥其正常进近。11:52时军航飞机进入06号跑道后发生机械故障占用跑道,未能按计划时间起飞。11:58时管制指令航班复飞。12:00时军航飞机排故后起飞,复飞航班于12:08时安全落地。

经调查,事件原因主要是(1)其他空域用户的离场航空器因机械故障滞留在跑道上,导致着陆航空器在决断高度以上复飞;(2)民航管制员发布的着陆许可时机过早、用语不规范,军民合用塔台做出复飞决断的时机偏晚。


五、可能引起跑道侵入的飞行员因素

可能导致跑道侵入的飞行员因素,包括由于疏忽而未遵照ATC许可。通常引起这些事件的原因有,由于无线电通话失误或情境领悟失败,使得飞行员认为他/她在机场内的一个位置(如特定滑行道或交叉路口),而实际上他们在其他地方,或者他们认为发出的许可是进入跑道,而实际上不是。


其他常见因素包括:

1) 标记牌和标志不全(特别是不能看到跑道等待位置线);

2) 管制员在航空器着陆滑跑过程中,向其发出指令(飞行员的工作量很大而且驾驶舱噪音也很大);

3) 飞行员被迫采取低头姿势进行操作,这使情境领悟程度下降;

4) 由于使用复杂的程序和/或容量提高程序,造成飞行员忙乱;

5) 有交叉跑道的复杂机场设计;

6) 滑行路线不完整、不标准或关闭;

7) ATC临时改变滑行或离场路线。


安全建议

改进通信的建议措施

1)在涉及跑道运行的所有通信中都使用航空器或车辆的完整呼号。

2)在涉及跑道运行的所有通信中使用ICAO规定的标准通话用语。

3)在涉及跑道运行的所有通信中,飞行员、车辆驾驶员、管制员应定期检查是否使用标准ICAO通话用语。

4)与机动区内运行的车辆通信时,使用ICAO空中航行服务程序——空中交通管理(PANS ATM,Doc 4444)规定的复诵程序。

5)根据ICAO陆空无线电通话用语规定进行所有与跑道运行有关的通信联络(参见附件10 航空无线电通信,第二卷,第五章;附件1 人员执照,第一章)。在国际机场使用标准的航空英语有助于在同一频率守听的每个人领悟情境。

6)与穿越某一跑道的航空器或车辆联系时,应使用在此跑道起飞或着陆的航空器同样的联系频率。

7)在ATC的通信中使用简短的信息。


对航空器运营人的建议措施

1)就机场标志、标记牌和灯光对飞行员进行彻底的培训。

2)穿越跑道前要获得明确的许可,包括穿越不用的跑道时也应如此。此程序应纳入驾驶舱程序。

3)在飞行员计划地面运行的过程中提倡最佳的实践做法。

4)滑行过程中采用无干扰驾驶舱理念。有关内容参见附录B。


对飞行员的建议措施

1)除非应急程序特别允许,在穿越跑道和进入跑道的过程中禁止越过亮着的红色停止排灯。

2)飞行员不应接受从斜角滑行道进入或穿越跑道的ATC指令。

3)进入并进入跑道后,如果等待时间长度超过预计离港时刻90秒以上时,飞行员应通知ATC其在跑道上等待的情况。

4)飞行员在进近过程中、收到起飞或着陆许可时应打开航空器的着陆灯。

注:有待制定全球共同接受的程序。

5)穿越跑道时,飞行员应打开频闪灯。

注:有待制定全球共同接受的程序。

6)收到许可或指令后,如有任何疑问,在执行指令或许可前应立即向ATC予以澄清。

7)如对机场场面上的某一确切位置存有任何疑问,飞行员应联系ATC并遵循相关的ICAO程序(PANS ATM,Doc 4444)。

8)飞行员在机场地面运行时应保持“抬头”姿势以便进行连续的观察。

本文部分内容摘自《防止跑道侵入手册》(DOC9870)

制作:春秋航空安监部信息评价处



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